产后子宫内膜炎发生率主要与分娩方式有关:
阴道分娩发生率为1%~3%
择期剖宫产(分娩发动前剖宫产)为5%~15%
非择期剖宫产(分娩发动后剖宫产)为15%~20%
病人体质也影响发生率。
产后子宫内膜炎的病因
子宫内膜炎可由分娩时绒毛膜炎发展而来或产后发生。诱因包括
胎膜长时间破裂
反复电子镜下宫颈指检
胎盘碎片在子宫内的保留或手动移除
下生殖道细菌定植
糖尿病
孕妇年龄太小
社会经济地位低下
感染多为混合性感染;最常见的病原体包括以下几种:
革兰氏阳性球菌(最常见的是B型链球菌、表皮葡萄球菌和表皮葡萄球菌类)
革兰氏阴性菌 革兰阴性杆菌简介 革兰阴性杆菌可引起多种疾病。一些革兰阴性杆菌是肠道正常菌群的共生菌。这些共生菌以及来自动物或环境中的其他细菌都可以引起疾病。 泌尿道感染、 腹泻、 腹膜炎和 血流感染通常由革兰阴性杆菌引起。 革兰氏阴性细菌可引起 鼠疫, 霍乱, 和 伤寒... Common.TooltipReadMore (主要是 Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, 和 Proteus mirabilis)
感染可能发生在子宫内膜 (endometritis)、子宫旁组织 (parametritis) 和/或子宫肌层 (myometritis)。
腹膜炎、盆腔脓肿、 盆腔血栓性静脉炎 (DVT)深静脉血栓形成 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是在肢体(通常是小腿或大腿)或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损,导致内皮损伤或功能紊乱,或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查,确诊依赖客观检查,通常为超声多普勒检查。当怀疑DVT时进行D-二聚体检查,阴性结果有助于除外DVT,而阳性结果不具有特异性,需要进行其他检查以证实DVT。治... Common.TooltipReadMore (有致 肺栓塞 肺栓塞(PE) Common.TooltipReadMore 的危险)偶有单发或合并发生。罕有发生 感染性休克 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征,感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时,组织灌注显著下降,可发生急性的多脏器功能衰竭,包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者,常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者,病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... Common.TooltipReadMore 及其并发症,包括死亡。
产后子宫内膜炎的症状和体征
通常,产后子宫内膜炎的最初症状是下腹痛和子宫压痛,其次是最常见的产后24至72小时内的发烧。常见症状为寒战、头痛、倦怠和食欲减退。有时候患者仅表现为低热。
患者常表现为面色苍白、心动过速、白细胞增多、子宫大而软且有压痛。恶露可减少、过多并伴恶臭,伴或不伴出血。如累及宫旁组织,则疼痛和发热严重;子宫增大压痛,阔韧带增厚,向两旁延伸至盆壁或道格拉斯窝。
盆腔脓肿可能表现为与子宫分离并靠近子宫的可触及肿块,或发烧和腹痛,尽管标准抗生素治疗仍持续存在。
产后子宫内膜炎的诊断
临床评估
常进行辅助检查以排除其他原因(如尿液分析和尿液培养)
根据临床表现,包括疼痛、压痛和产后体温>38°C可在产后24小时内进行诊断。
如患者产后24h后体温连续2天≥38°C,且无其他原因,就应怀疑存在产后子宫内膜炎。需排除其他原因引起的发热和下腹症状,如 尿路感染 尿路感染 (UTI) 介绍 尿路感染(UTIs)可分为累及肾脏的上尿路(( 肾盂肾炎)感染和下尿路累及膀胱( 膀胱炎)、尿道( 尿道炎)或前列腺( 前列腺炎)感染。然而,在临床实践中,尤其在儿童患者中,根据部位分类可能较为困难甚或无法分类。此外,感染经常由某一区域向另一区域转移。虽然尿道炎前列腺炎是涉及泌尿道的感染,术语UTI... Common.TooltipReadMore 、伤口感染、盆腔血栓性静脉炎和会阴感染等。剖宫产者子宫压痛较难与术后切口触痛相鉴别。
低热且无下腹痛的患者需要排除其他比较隐匿的感染,包括 肺不张 肺不张 肺不张指的是肺组织塌陷,肺容积缩小。若肺不张广泛,患者可有呼吸困难或呼吸衰竭肺。也可以发展为肺炎。 肺不张通常没有明显症状,但某些情况下可能出现低氧血症和胸膜炎性胸痛。根据胸部X线片进行诊断。治疗包括保持咳嗽和深呼吸,治疗原发原因。 肺泡的自然回缩受到了下列因素的对抗: 表面活性物质(即保持表面张力) 连续呼吸(这使肺泡开放) 间歇性深呼吸(其中释放的表面活性剂进入肺泡) Common.TooltipReadMore 、 乳房充血 乳房肿胀 产褥期(分娩后6周)主要的临床表现是恢复妊娠期的生理改变 (见表 正常产后变化)。这些变化是暂时的,不应与病理状况混淆。 严重的产后并发症是罕见的。最常见的并发症是 产后出血 产后子宫内膜炎 尿路感染(膀胱炎和肾盂肾炎) Common.TooltipReadMore , 乳房感染 乳腺炎 乳腺炎(mastitis)指乳腺疼痛性炎症,通常伴感染。 产褥后期发热常由乳腺炎造成。葡萄球菌类是最常见的病因。 乳腺脓肿非常少见,偶由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌造成。 乳腺炎症状可包括高热及乳腺局部症状:红肿、硬结、压痛、疼痛、肿胀和局部发热。乳腺炎与开始哺乳时常出现的乳头疼痛和皲裂不同。 乳腺炎依临床做出诊断 Common.TooltipReadMore 、尿路感人和下肢 血栓性静脉炎 浅表静脉血栓形成 浅表静脉血栓形成是上肢或下肢浅表静脉血液凝块,或较少见的是在一支或多支胸部或乳房的静脉中血液凝块(Mondor病)。 上肢浅表静脉血栓形成最常由静脉内注射或置管引起;静脉曲张似乎是下肢浅表静脉血栓形成的主要危险因素,特别是女性。浅表静脉血栓罕有严重并发症和栓塞。 典型的症状有沿浅静脉走形的疼痛、压痛或可触及硬结。上覆的皮肤通常是温暖的并有红斑。 在臂部、腿部和躯干的正常静脉多次发生、消除和再发的游走性浅表静脉血栓形成可能是... Common.TooltipReadMore 等。乳腺过度充盈时,患者体温≤39°C。如果低热持续2~3天后突然升高,应考虑感染所致,而非乳房过度充盈。
一般要求做尿常规和尿培养检查。
因为宫腔培养取标本时易沾染阴道和颈管菌群,不宜推荐。只有子宫内膜炎对常规抗生素方案耐药,而又排除其他明显感染因素时才进行宫腔培养。取样时,采用阴道窥器和严格的无菌措施避免阴道内容物污染,同时行厌氧和需氧培养。
很少进行血培养,仅在顽固性子宫内膜炎和临床表现提示败血症时进行血培养。
如果充分治疗后,发热持续时间>48h(有些临床医生以72h为时间点),需考虑其他原因如盆腔脓肿和盆腔血栓性静脉炎。通常腹盆腔CT成像,对脓肿比较敏感,但只能检测到血块较大的盆腔血栓性静脉炎。如果成像显示没有异常,肝素试验通常作为血栓性静脉炎的排除诊断。治疗反应证实了诊断。
产后子宫内膜炎的治疗
克林霉素联合庆大霉素,可加氨苄西林
产后子宫内膜炎的治疗是采用广谱抗生素方案,在女性48小时内无发热之前给予静脉注射。
首选克林霉素900毫克每8小时一次,加庆大霉素1.5mg/kg每8小时一次,或者5mg/kg每天1次,静脉注射 (1 治疗参考文献 产褥期子宫内膜炎(postpartum endometritis)子宫感染,主要是由下生殖道或消化道细菌上行性感染所致。症状包括子宫压痛,腹部或盆腔疼痛,发热,全身乏力,有时可伴分泌物。诊断主要靠临床表现,偶尔依赖细菌培养。 治疗是应用广谱抗生素(如克林霉素联合庆大霉素)。 产后子宫内膜炎发生率主要与分娩方式有关: 阴道分娩发生率为1%~3% 择期剖宫产(分娩发动前剖宫产)为5%~15%... Common.TooltipReadMore )。如果怀疑肠道球菌感染,或者治疗后48小时无效,可加用氨苄西林1g每6小时1次。没有必要连续口服抗生素。
治疗参考文献
1.Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L: Antibiotic regimens for postpartum endometritis.Cochrane Database Syst Rev (2):CD001067, 2015.doi: 10.1002/14651858.CD001067.pub3
产后子宫内膜炎的预防
防止诱因或者把诱因降至最低是非常必要的。尽管阴道分娩难以保证无菌,但是仍要保证严格的消毒措施。
剖宫产时在术前60分钟预防性应用抗生素,可以把子宫内膜炎发病率降低3/4。
关键点
产后子宫内膜炎是剖宫产术后比较常见,特别是计划外剖宫产。
这种感染通常是多种微生物。
根据临床结果(例如,产后疼痛,宫底压痛,或不明原因的发热),使用广谱抗生素治疗。
不常规行子宫内膜培养和血培养。
对于剖宫产,手术前60分钟内给予预防性应用抗生素。