肝肉芽肿

肝肉芽肿有很多的病因（ 见表 肝肉芽肿的病因);与原发肝脏疾病相比，药物和全身性 疾病（常为感染）是更常见的病因。感染的识别非常重要，因为感染需要特异性治疗。 结核和 血吸虫病是世界范围内引起此疾病的最重要的感染源；真菌和病毒感染较为少见。结节病是最常见的非感染性病因，约2/3的结节病患者会累及肝脏，少数情况下结节病患者的临床表现以肝脏为主（1，2）。

在原发性肝脏疾病中肉芽肿少见的多， 原发性胆汁性胆管炎（PBC，以前称作原发性胆汁性硬化）是其中唯一重要的病因。其他肝脏疾病偶尔也可出现小肉芽肿，但一般没有临床意义。

特发性肉芽肿性肝炎是一种罕见的综合征，可出现肝肉芽肿伴周期性发热、肌痛、乏力和其他全身性症状，常间断性发生并持续多年。有些专家认为它是结节病的一种变异。

肉芽肿是慢性炎症细胞和上皮细胞、巨型多核细胞的一种局限性聚集。 可能存在干酪性坏死和异体组织（例如血吸虫卵）。肉芽肿多位于肝实质，但在原发性胆汁性胆管炎中可出现于汇管区。

肉芽肿的形成尚未完全清楚。肉芽肿可能是对外源性难溶性物质或内源性刺激产生反应的结果。免疫机制也参与肉芽肿的形成。

肝肉芽肿很少影响肝细胞功能。 但是，当肉芽肿继发于广 泛炎症反应并累及肝脏时（例如药物反应、传染性单核细胞 增多症），可出现肝功能异常。有时炎症会导致进展性 肝纤维化 和 门静脉高压，通常见于 血吸虫病，偶尔见于广泛的结节病浸润。

肉芽肿本身没有症状；即使广泛浸润通常也只出现轻度的肝大伴或不伴轻度黄疸。 出现的症状多反映其原发的病因（例如感染引起的全身性症状，血吸虫病引起的肝脾大）。

• 肝功能检查

• 影像学检查

• 活检

有以下情况的病人应怀疑肝肉芽肿：

• 经常引起肉芽肿的情况

• 影像学检查发现的原因不明的肝肿块

• 为评估无症状的肝酶（特别是碱性磷酸酶）升高而进行的影像学检查所发现的异常

当怀疑有肉芽肿时，通常会进行实验室检查，但结果不具特异性并且很少有助于诊断。 碱性磷酸酶（和gamma-谷氨酰胺转移酶）常轻度升高，偶尔可能显著升高。 其他检查结果可能正常，或因其他肝脏损害而出现异常（例如药物反应所致的广泛性肝脏炎症）。通常，影像学检查（如超声、CT或MRI）也不能确诊；它们可能显示钙化（如果肉芽肿长期存在）或充盈缺损，尤其是在融合性病变中。结节病，由于肉芽肿在横断面成像上表现为低密度，因此可能被误诊为肝转移。

诊断依赖于 肝活检 。 但是只有在怀疑存在可治性病因（例如感染）或为了与非肉芽肿性疾病（例如慢性病毒性肝炎）相鉴别时才考虑行肝活检。 肝活检有时可揭示确切的病因（例如血吸虫卵、结核杆菌引起的干酪性坏死、真菌）。 但是，同时也需要其他检查（例如培养、皮肤试验、实验室检查、影像学检查、其他组织标本）。

当患者出现提示感染（例如不明原因发热[FUO]）存在的全身或其他症状时，需同时采取特殊检查手段（例如对新鲜的活检标本进行培养、对抗酸杆菌、真菌和其他微生物进行特殊染色）以增加肝活检对于感染的诊断敏感性。即便进行组织活检，其病因通常仍不能明确。

• 对因治疗

针对潜在的病因治疗。 当病因不明时，通常采取保守治疗，并定期随访肝功能。 但是当出现结核感染的症状（例如长期发热）和一般状况恶化时，需考虑行经验性抗结核治疗。

皮质类固醇可以解决肝脏生化异常和结节病的全身表现，例如体重减轻和肝外受累；然而，它们并不能阻止 肝纤维化。 因此，通常只推荐皮质类固醇用于全身表现的患者 结节病 并且只有在可以自信地排除结核病和其他感染的情况下。

药物或感染所致的肝肉芽肿在接受相关治疗后可完全消退。结节病肉芽肿可自行性消失，也可持续存在数年，通常不引起临床重要肝病。进行性肝纤维化和门脉高压（结 节病性肝硬化）很少发生。

在血吸虫病患者，进行性门静脉瘢痕形成（烟管样纤维化） 是其典型表现；肝功能通常保持正常，但可出现显著的脾大和曲张静脉破裂出血。