神经性疼痛

神经性疼痛可能由传出活动（交感神经维持性疼痛）或传入活动中断（去传入性疼痛）引起。

周围神经损伤及功能异常可引起神经性疼痛。例子

• 单神经病（涉及单个神经[例如，腕管综合征、椎间盘突出引起的神经根病]）

• 神经丛病 （涉及特定神经丛内的多条神经；通常由创伤、炎症或神经压迫（如肿瘤）引起）

• 多发性神经病（涉及多条神经，通常遍及全身；通常由各种代谢紊乱、副蛋白血症、毒性暴露（如酒精、化疗）、遗传易感性，或罕见的免疫介导机制引起——参见表格周围神经系统疾病的病因）

神经性疼痛的机制很复杂，并涉及以下改变：

• 在外周伤害感受器和神经水平

• 在背根神经节

• 中枢神经系统（CNS）中的伤害感受通路和末端结构

在外周神经和伤害感受器水平，损伤导致炎症以及阳离子通道，特别是钠通道的激活和过度表现。这些变化降低了激活的阈值并增加了对有害刺激的反应。在慢性状态下，外周神经持续向中枢神经系统触发伤害性异位信号。这种持续的外周伤害性输入的轰击导致感受性伤害感受器的变化（中枢敏化）；它们被致敏，将来自轻微刺激（包括非疼痛刺激 [异常性疼痛]）的疼痛解释为实质性疼痛，并将这种疼痛解释为来自比实际更广泛的区域。如果外围伤害性输入能够被中断，这些变化至少在一段时间内是可以逆转的。

中枢神经性疼痛综合征—由中枢神经系统躯体感觉通路功能障碍引起—可由各种中枢神经系统病变引起，最常见于中风、脊髓损伤或多发性硬化症相关的脱髓鞘。要归类为中枢神经性疼痛，疼痛必须发生在中枢神经系统病变影响的区域内，尽管它不一定涉及整个受影响的区域。

中枢神经性疼痛的一个关键特征是脊髓丘脑束功能障碍，该束负责传导痛觉、温度觉和粗触觉。虽然脊髓丘脑束损伤与中枢性神经痛密切相关，但其他机制也可能参与其中。若痛区针刺觉和温度觉仍保留，临床医生需考虑其他疼痛源。对于存在神经功能缺损的患者，肌肉骨骼疼痛通常是更常见的解释（例如：脑卒中后偏瘫导致的肩部疼痛，或脊髓损伤轮椅使用者出现的上肢过度使用综合征）。

传入阻滞性疼痛是由于周围或中枢传入神经活动的部分或完全中断引起。例子

• 疱疹后神经痛

• 幻肢痛（肢体截肢部位的疼痛感）

其具体机制尚不明确，可能与中枢神经系统敏感性上调及疼痛感受区域的扩大和其阈值下降有关。

神经性疼痛综合征有时与交感神经系统过度活跃有关。交感神经过度活跃不会引起神经性疼痛，但可能促成其临床特征并加重其严重程度。由此产生的疼痛称为交感维持性疼痛，它取决于传出的交感神经活动。复杂区域疼痛综合征有时包括交感神经维持的疼痛。其他类型的神经性疼痛可能包含交感神经维持的成分。是什么触发了某些神经性疼痛状态而不是其他状态的交感神经过度活跃尚不清楚。其具体机制可能包括异常的交感-躯体神经联系（假突触）、局部炎性改变及脊髓的改变。

感觉异常（自发性或诱发性的烧灼痛，常叠加有刺痛成分）是其典型症状，但疼痛也可能是深部痛或酸痛。也可能出现其他感觉异常——例如，感觉过敏、痛觉过敏、异常性疼痛（由非伤害性刺激引起的疼痛）以及痛觉过度（一种特别令人不快的、夸张的疼痛反应）。

患者可能不愿意移动身体的疼痛部位，导致肌肉萎缩、关节强直、骨质流失和活动受限。

症状持续时间长，通常在原发性病因（如果存在）解除后仍持续存在，这是因为中枢神经系统已被敏化和重塑。

• 病史和体格检查

当已知或疑似有神经损伤时，其典型的症状可提示神经性疼痛。病因（如截肢、糖尿病、神经压迫）可能很明显。如果不是，则通常根据症状的描述进行诊断；然而，这些描述词（例如，灼热）对神经性疼痛既不敏感也不特异。因此，额外的评估，包括神经系统检查和电生理研究，有助于确认诊断和识别受损神经。通过交感神经阻滞得以缓解的疼痛，即为交感神经维持性疼痛。

• 多模式治疗（例如，物理方法、抗抑郁剂、抗癫痫药物、心理治疗方法、神经调控，有时是手术）

成功的神经性疼痛管理始于确认正确的诊断和处理可治疗的病因（例如，椎间盘突出、腕管综合征）。除药物外，还需要活动和物理治疗，以减轻痛觉异常区域的敏感性，防止营养变化、废用性萎缩和关节强直。从治疗开始就必须考虑心理因素。应适当地治疗焦虑和抑郁。如果疼痛持续， 神经阻滞 可能会有所帮助。当功能障碍对一线治疗无效时，患者可能会受益于疼痛诊所提供的综合治疗方法。

神经调节 （脊髓或周围神经刺激）对神经性疼痛特别有效。

几类药物对神经性疼痛是有效的（见表神经性疼痛药物），但不太可能完全缓解，因此为患者设定合理预期很重要。药物治疗的目标是减轻神经性疼痛，从而减轻其对患者造成的衰弱影响。

根据神经性疼痛国际专家组的系统评价和荟萃分析的建议（1），神经性疼痛药物最好逐步引入，并根据患者的反应和不良反应进行个体化治疗。

• 一线药物：三环类抗抑郁药（TCA）、抗癫痫药和 5-羟色胺-去甲肾上腺素 再摄取抑制剂（SNRI）

• 二线治疗选择：局部用药，包括利多卡因和辣椒素

• 三线治疗选择：阿片类镇痛药，但它们对神经性疼痛的疗效通常不如对伤害性疼痛，并且与依赖和其他不良反应的风险相关

对于三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、地西帕明），其主要作用机制被认为是阻断去甲肾上腺素和血清素的再摄取，尽管选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）尚未被发现对神经性疼痛治疗有效。镇痛剂量通常低于用于治疗抑郁症或焦虑症的剂量。抗胆碱能和肾上腺素能的不良反应通常会限制有效剂量。仲胺三环类抗抑郁药（去甲替林和地昔帕明）有比叔胺三环类抗抑郁药（阿米替林）更易于耐受的不良反应。

最常用于神经病理性疼痛的抗癫痫药物包括加巴喷丁和普瑞巴林，后者作用机制与加巴喷丁相似，但具有更稳定的药代动力学特性，且对钙通道亚基的亲和力更高，该亚基被认为是其作用机制的关键。一些对 加巴喷丁 反应不佳或不耐受的患者确实对 普瑞巴林 有反应或耐受，反之亦然。加巴喷丁 和 普瑞巴林 与突触前神经元上电压门控钙通道的α-2-δ亚基具有高亲和力结合。这减少了去极化期间的钙流入，导致兴奋性神经递质（如谷氨酸、P物质和 去甲肾上腺素）的释放减少。最终效果是减少疼痛通路的突触传递并调节伤害性信号。

度洛西汀 是一个 血清素 和 去甲肾上腺素 再摄取抑制剂，已被发现对糖尿病神经性疼痛、纤维肌痛、慢性肌肉骨骼疼痛（包括 腰背疼痛）以及化疗引起的神经病变有效。

文拉法辛的作用效果和机制与度洛西汀相似，研究表明其对神经病理性疼痛具有疗效。

外用药物及含利多卡因贴剂可能对外周性疼痛综合征有效。辣椒素通过结合伤害性C纤维末梢上的TRPV1受体发挥其镇痛作用，引起最初的灼烧感，随后导致这些纤维的脱敏和功能障碍，部分原因是P物质和其他神经肽的消耗。低剂量外用霜（0.025% 至 0.075%）需要每天多次使用，并提供适度的短期缓解，但受限于依从性差和局部刺激。相比之下，高剂量8%辣椒素在一次有监督的应用后会诱导更深层、更持久的伤害感受器功能丧失，在局灶性神经性疼痛（如带状疱疹后神经痛和糖尿病神经病变）中，止痛效果可持续长达3个月。

其他可能有效的治疗方法包括：

• 背柱脊髓刺激（电极硬膜外植入）用于某些类型的神经病理性疼痛（例如糖尿病神经病变、复杂性区域疼痛综合征）

• 为治疗特定慢性神经痛，可沿外周神经和神经节植入电极进行治疗（外周神经刺激、背根神经节刺激）

• 交感神经阻滞，在表现出交感神经介导症状（如复杂性区域疼痛综合征中所见）的患者中被发现有效

• 神经阻滞或消融（射频消融、冷冻消融、化学神经松解术）

• 经皮肤电刺激神经（TENS）