耳痛的病理生理学
耳痛可能源于耳部本身内部的过程，也可能是由附近非耳源性部位引起的牵涉痛。
耳源性疼痛可能由中耳与外界压力差或由于局部炎症引起，或两者皆有。咽鼓管阻塞阻碍了中耳压力与大气压力的平衡，同时可有中耳内积液。中耳炎能够产生黏膜的疼痛性炎症，这种痛来源于中耳压力的增加并伴有鼓膜的膨胀。
如果耳部的检查都是正常的，那么应该考虑支配外耳和中耳感觉的脑神经（Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ）所支配区域的牵涉痛。这些特定的区域包括鼻、鼻窦、鼻咽、牙齿、齿龈、颞下颌关节、下颌骨、腮腺、舌、腭扁桃体、咽、喉、气管和食管。同样，这些区域的器官功能紊乱也有时会阻塞咽鼓管从而导致中耳压力差引起的疼痛。单独的耳痛是偏头痛的常见表现（1）。超过三分之二因耳痛和正常耳部检查而到专科耳科诊所就诊的患者，符合国际头痛疾病分类(2)确定的偏头痛诊断标准。在这些情况下，当偏头痛得到治疗时，耳痛会得到改善 (3)。
病理生理学参考文献
1.Lempert T, Olesen J, Furman J, et al.Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167-172.doi:10.3233/VES-2012-0453
2.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211.doi:10.1177/0333102417738202
3.Sussman S, Zimmerman Z, Chishom T, Reid L, Seyyedi M.Migraine-Associated Otalgia: An Underappreciated Entity. J Audiol Otol 2022;26(2):90-96.doi:10.7874/jao.2021.00465
耳痛的病因学
耳源性原因（包括外耳和中耳）或涉及机体远处疾病的非耳源性原因均可造成耳痛（见表耳痛的一些病因）。
急性耳痛的常见原因有：
慢性耳痛（>2～3周）的常见原因有
同时，对于慢性疼痛，必须考虑肿瘤的可能性，尤其是老年人以及伴随耳漏或耳道出血的情况。糖尿病患者、慢性肾病患者或其他免疫抑制状态患者可能出现一种特别严重的外耳炎，称为坏死性外耳道炎(旧称恶性外耳道炎)。在这种情况下，如果在耳道检查中发现异常软组织，必须对该组织进行活检以排除癌症。
颞下颌关节（TMJ）功能障碍与偏头痛是耳部检查正常患者耳痛的常见病因。
耳痛的一些原因
病因 | 提示性的发现* | 诊断方法 |
|---|---|---|
中耳 | ||
急性咽鼓管阻塞 | 通常是轻度不适，常被描述为饱胀感 咕噜咕噜、噼啪作响或爆裂声，伴或不伴鼻塞，尤其是在打哈欠或吞咽时 鼓膜不红，但活动性下降或出现回缩。 单侧传导性耳聋 | 病史和体格检查 有时听力图 |
疼痛严重； 有潜水或航空旅行等压力快速变化病史； 鼓膜或鼓膜后出血 | 病史和体格检查 如果报告听力损失，进行听力图检查 | |
近期中耳炎史； 可能会有耳漏、红肿和乳突骨后压痛或波动感 | 病史和体格检查 增强CT | |
显著疼痛； 鼓膜膨隆 儿童常见； 鼓膜穿孔后出现耳漏 由于鼓膜后方积液，几乎总是出现可感知的听力损失 有时会失去鼓膜的“光反射”或颜色；然而，这两者在排除中耳炎方面既不敏感也不特异。 | 病史和体格检查 有时听力图 | |
外耳 | ||
耳镜下可见 | 仅病史和体格检查 | |
通常有清理耳道史； 耳镜可见耳道损伤 | 仅病史和体格检查 | |
耳痒、耳痛（慢性外耳道炎时以痒为主，仅轻度疼痛）； 通常有游泳史或进水史； 有时可见恶臭耳漏、 耳道红肿、脓液， 鼓膜正常，但如果存在耳道水肿，通常不可见 | 病史和体格检查 如果怀疑坏死性外耳炎，则进行颞骨CT扫描 | |
非耳源性病因† | ||
癌（鼻咽、扁桃体、舌根、喉） | 慢性不适； 长期酗酒或吸烟； 可有中耳渗出，颈淋巴结肿大； 老年人常见 | 增强MRI； 活检 |
感染（扁桃体，扁桃体周围脓肿） | 吞咽疼痛； 如形成脓肿 则咽部红肿膨隆 | 病史和体格检查 有时需要进行链球菌培养 |
偏头痛 | 偏头痛病史、耳镜检查和体格检查正常 由典型偏头痛诱因加重的症状（例如，压力，睡眠不足） | 仅病史和体格检查 |
随机，短暂的，严重的，刺痛样 | 病史和体格检查 MRI排除神经的血管压迫 | |
关节运动时疼痛加重；颞下颌关节运动不协调 | 仅病史和体格检查 | |
*某种程度的传导性耳聋常见于许多中耳和外耳道疾病。 | ||
† 共同特征为耳部检查。 | ||
CT = 计算机断层扫描; MRI = 磁共振成像; TM = 鼓膜; TMJ = 颞下颌关节; URI = 上呼吸道感染. | ||
耳痛评估
病史
现病史要评估耳痛的位置、持续时间、严重程度以及持续性的还是间歇性的。如果是间歇性的，需确定是随机的或在吞咽及下颌运动后发生。需重视的相关症状有耳道流脓、听力下降和咽喉肿痛。 患者还需被问及是否有过清理外耳道（如用棉签），是否近期有过耳道检查，或是否有异物进入、航空旅行、潜水以及游泳等耳道进水史。
系统回顾需问清是否有慢性疾病的症状如体重下降或发热等。
既往史应该询问糖尿病或其他免疫功能低下状态，既往耳部疾病（尤其是感染），和吸烟和饮酒的量和时间。还应询问患者既往的耳科病史（例如，既往耳部流脓、听力下降、耳鸣）以及耳科手术史（例如，儿童时期放置鼓膜通气管）。
体格检查
应该检查患者是否发烧。
检查的重点是耳、鼻和咽喉。
需要检查耳廓与乳突区域是否有红肿及肿块。轻拉耳廓；与牵拉有关的疼痛加剧提示外耳道炎。充血、耳漏、肿胀、耵聍栓塞或有异物以及其他损伤。应检查鼓膜是否发红、穿孔和中耳积液迹象（如鼓包、变形）。
同时也需做床旁的简单听力检查 ，包括使用 512-Hz 音叉的Weber 和 Rinne试验。如果没有音叉，可以要求患者发出低频的哼声。如果患耳听到的嗡嗡声更大，这表明患者有传导性听力损失，比如由中耳积液或鼓膜炎症引起的听力损失。如果哼鸣声在未受影响的耳朵中听得更响亮，这表明受影响的耳朵在哼鸣频率（约200赫兹）处存在感音神经性听力损失。
咽喉检查需注意是否有红疹、扁桃体渗出、扁桃体周围红肿，以及各种提示肿瘤的黏膜损伤。
TMJ功能应通过在张开和闭合口腔时对关节进行触诊来评估，并应记下牙痛或磨牙症的证据，如牙齿磨损。
颈部检查需进行触诊鉴别淋巴结肿大。咽喉部的内镜检查也是必要的，特别是在常规检查无法明确疼痛原因以及出现声嘶、吞咽困难或鼻塞等非耳源性症状。
危险信号
要特别注意以下情况：
糖尿病或免疫功能低下状态 或慢性肾病
乳突区红肿及波动感和耳廓前突
外耳道严重肿胀
慢性疼痛，特别是如果与头颈部其他症状相关者
将患者从睡梦中惊醒的疼痛
临床表现解析
一个重要的区别因素是耳部检查是否正常；结合病史，中耳与外耳的异常发现常提示耳源性病因（见表耳痛的一些病因）。如慢性咽鼓管功能紊乱有鼓膜异常，典型可表现为内陷袋。
耳科检查正常者，出现耳痛可能有诸如扁桃体炎或扁桃体周围脓肿等口咽部的原因。神经痛(如三叉神经痛或极少见的舌咽神经痛)引起的耳痛具有典型表现：突发剧烈锐痛，持续时间短(通常数秒，始终<2分钟)。耳科检查正常的慢性耳痛也可由颞下颌关节功能紊乱或偏头痛引起的，但患者应进行全面的头颈检查（包括纤维镜检查）以排除癌症。
检查
大多数病例通过病史与检查能明确病因。通过临床发现，非耳源性原因需进一步检查（见表耳痛的一些病因）。耳部检查正常的患者，尤其是慢性、夜间或复发性疼痛的患者，可能需要对颅底进行MRI评估，以排除癌症。
治疗耳痛
治疗耳痛患者的潜在疾病。
疼痛可口服止痛药，通常非甾体类抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚即可，但严重时特别是严重的外耳道炎时可短暂口服阿片类药物。在严重的外耳炎情况下，有效的治疗需要从耳道吸出污物，并插入引流条，以便让抗生素滴耳液到达感染部位。除非耳廓的部分或全部出现红斑，表明感染扩散，否则不使用口服抗生素。口服抗生素也可用于免疫功能低下的患者（例如糖尿病或终末期肾病患者）。局部镇痛药通常效果不佳，不建议常规使用。
应告知患者切勿自行用任何东西挖耳(无论患者声称操作多么仔细、挖耳的器物多么柔软)外耳炎患者应保持耳朵干燥。如果没有医生的指导，患者不应该擅自进行耳部冲洗，如果进行则应动作轻柔。口腔冲洗器一定不要用来冲洗耳部。
关键点
大多数耳痛病例由中耳或外耳的感染引起
通常病史及体格检查即可明确诊断
当耳科检查正常时，应考虑非耳源性原因
