胰岛素瘤是一种罕见的过度分泌i胰岛素的胰腺beta细胞肿瘤。主要症状是空腹低血糖。通过测定空腹48或72小时后的血糖、胰岛素水平,以及超声内镜检查可做出诊断。如无禁忌,应行手术治疗。阻断胰岛素分泌的药物(如二氮嗪、奥曲肽、钙通道阻滞剂、beta-受体阻滞剂、苯妥因)可用于手术治疗无效的患者。
胰岛素瘤是一种胰腺内分泌肿瘤 ,起源于胰岛细胞。80%的胰岛素瘤为单发,有可能行根治性切除。只有10%的胰岛素瘤是恶性的。
胰岛素瘤的患病率为1/250,000,中位发病年龄为50岁,但 多发性内分泌瘤Ⅰ型(约占胰岛素瘤的10%)在20岁左右发病。与MEN Ⅰ型有关的胰岛素瘤常为多发。
外源性胰岛素 过度摄入也可能出现发作性低血糖,与胰岛素瘤症状相似。
胰岛细胞瘤的症状和体征
胰岛素瘤患者空腹时出现低血糖。胰岛素瘤引起的低血糖症状隐匿,可能类似于各种精神和神经性疾患。神经系统症状包括:头痛、精神错乱、视力障碍、运动减弱、麻痹、共济失调、明显的性格改变,可能进展为意识丧失、抽搐和昏迷。
常伴交感神经兴奋症状(晕厥、无力、震颤、心悸、多汗、饥饿和神经紧张)。
胰岛素瘤的诊断
胰岛素 水平
有时需检测C-肽或前胰岛素水平
超声内镜
出现症状时需检测空腹血糖水平。如果症状期间出现低血糖(葡萄糖 < 55 mg/dL [3.0 mmol/L])或无症状(葡萄糖< 40 mg/dL [2.2 mmol/L] ),应对该标本进一步检测 胰岛素水平。高胰岛素血症 > 6 μU/mL(42 pmol/L),提示为 胰岛素介导的低血糖,血清胰岛素与血葡萄糖之比> 0.3 (mcU/mL)/(mg/dL)(采用SI单位则为38.2 [pmol/L]/[mmol/L])。
胰岛素以胰岛素前体的形式分泌,后者由C肽连接的 alpha链和beta链组成。因为药用胰岛素仅含有 beta 链,所以可通过检测C肽和前胰岛素来检测人为注入外源性胰岛素水平。胰岛素瘤患者C肽浓度 ≥ 0.6 ng/mL (0.2 nmol/L),前胰岛素水平 ≥5 pmol/L。人为注射 胰岛素者,C肽及前胰岛素水平正常或偏低。
因为大多数患者在接受检查时没有症状(即无低血糖),所以需要收治入院,并在空腹48~72小时后行血糖水平检测以进行胰岛素瘤的诊断。几乎所有(98%)的胰岛素瘤患者在禁食48小时后出现临床症状,70%至80%的患者在禁食24小时后出现临床症状。Whipple三联征可确定低血糖病因
症状发生在禁食期间。
症状在低血糖时产生。
摄入碳水化合物可缓解症状。
当患者出现低血糖症状时,需测定激素水平。
如果延长禁食时间后仍未出现Whipple三联征,或禁食一夜后空腹葡萄糖 > 50 mg/dL( > 2.8 mmol/L),可进行C肽抑制试验。在 胰岛素滴注(0.1 U/kg/h)期间,胰岛素瘤患者不能将C肽降至正常水平 (≤1.2 ng/mL [≤ 0.40 nmol/L])。
超声内镜诊断胰岛素瘤的敏感度 > 90%,并有助于肿瘤定位。正电子发射断层扫描(PET)也可以使用。
CT对胰岛素瘤的诊断帮助不大,通常也不需要行动脉造影或选择性门静脉和脾静脉置管。
胰岛素瘤的治疗
手术切除
低血糖患者有时可选用二氮嗪或奥曲肽
化疗
总体手术治愈率约为90%。位于或接近胰腺表面的单个小腺瘤常可手术摘除。对于胰体或胰尾单个大的或位置较深的腺瘤,胰体或胰尾(或两者)的多发性腺瘤,或者没有发现胰岛素瘤(一种罕见的情况),可行远端胰腺次全切除术。< 1%的病例胰岛素瘤可异位于胰周部的十二指肠壁或十二指肠周围区域,手术时仔细探查方可发现。对于胰腺近端可切除的恶性胰岛素瘤,应行胰腺十二指肠切除术(Whipple手术)。对于曾行胰腺次全切除不彻底的患者,可将胰腺全部切除。
如果低血糖持续存在,可以使用二氮嗪和利尿钠药物。奥曲肽 是一种生长抑素类似物,其疗效个体差异较大,对于二氮嗪治疗无效的持续性低血糖患者可考虑使用。有反应的患者可能会转为长效药物 奥曲肽 公式。使用奥曲肽的患者可能还需要补充胰酶,因为奥曲肽抑制胰酶分泌。其他可不同程度抑制 胰岛素分泌的药物包括维拉帕米、地尔硫和苯妥英钠,效果均适中。
如果症状仍没有得到控制,可试用化疗,但效果有限。链脲佐菌素的有效率为30%~40%,如果与5-FU联合应用,有效率可达60%,最多持续2年。其他药物包括多柔比星、氯脲霉素和干扰素。较新的化疗药物包括基于替莫唑胺的药物,依维莫司,或舒尼替尼。
关键点
只有约10%的胰岛素瘤是恶性的,但都导致空腹低血糖。
出现症状(自发或住院期间禁食诱发的)期间测量血糖和 胰岛素水平。
超声内镜定位肿瘤的敏感度 > 90%;正电子发射断层扫描(PET)也可用于诊断,但CT诊断效果不佳。
约90%的胰岛素瘤可以手术切除。
使用二氮嗪或有时使用奥曲肽控制低血糖症状。