约25%的确诊妊娠在妊娠早期（至孕13周6天）会发生阴道出血；妊娠早期出血的流产风险因出血的严重程度和特征而异（1）。妊娠中期阴道出血较为少见（2）。
阴道流血也与其他不良妊娠结局有关，如以下：
参考文献
1.Hasan R, Baird DD, Herring AH, Olshan AF, Jonsson Funk ML, Hartmann KE.Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol.2010;20(7):524-531.doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006
2.Koifman A, Levy A, Zaulan Y, et al.The clinical significance of bleeding during the second trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet.2008;278(1):47-51.doi:10.1007/s00404-007-0530-2
病因
孕早期阴道流血可能由产科或非产科疾病引起 (见表 )。
妊娠早期阴道流血最危险的病因是
黄体囊肿破裂虽然不太常见，但也是可能的，并可能导致腹腔出血和潜在的休克。
最常见的原因是
自然流产（先兆，难免，不全，完全，稽留流产）
孕早期阴道流血的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
妇产科疾病 | ||
阴道出血，伴或不伴腹部或盆腔疼痛（通常是突然的、局部的、持续的、非痉挛性的） 宫颈口闭合 无胎心音 若异位妊娠破裂则可能血流动力学不稳定 有时，可触及的附件肿块 | 定量血清β-hCG检测，如果诊断不确定，每2天重复一次 全血细胞计数 盆腔超声检查 有时，子宫内膜取样 腹腔镜检查，如果患者血流动力学不稳定，则进行剖腹手术 | |
先兆流产 | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 宫颈口闭合 | 定量血清β-hCG检测 全血细胞计数 盆腔超声检查 |
难免流产 | 阴道出血伴绞痛腹痛 宫颈口开（宫颈扩张） | 先兆流产的评估 |
不全流产 | 阴道出血伴痉挛性腹痛 宫颈口开放或闭合 宫颈口处可见妊娠物或有妊娠物排出 | 先兆流产的评估 |
完全流产 | 就诊时有轻微阴道出血，但就诊前通常有明显阴道出血史；有时伴有轻微的痉挛性腹痛。 闭合性宫颈口；子宫大小与非孕期一致。 | 先兆流产的评估 |
通常，近期有人工流产或自然流产史（如果在没有经过适当培训的临床医生和设备的情况下进行人工流产或自行流产，风险更高） 发烧、发冷、持续腹部或盆腔疼痛 阴道出血和/或脓性阴道分泌物 子宫压痛 宫颈口开 | ||
妊娠滋养细胞疾病 （葡萄胎） | 阴道流血伴或不伴腹部痉挛性疼痛 子宫大于正常孕周，血压升高，呕吐严重 如果更严重，有时会从阴道排出葡萄状组织 | 评估同先兆流产，外加甲状腺功能检查、肌酐、肝功能检查、胸部X光检查 |
黄体囊肿破裂 | 局部腹痛、阴道流血、有时恶心和呕吐 症状突然发作 | 评估同异位妊娠 |
妇科或其他疾病 | ||
外伤 | 有身体创伤史或怀疑有身体创伤（例如，机动车事故、由于器械或性侵犯导致子宫颈或阴道撕裂，有时是绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术的并发症） | 全血细胞计数 盆腔超声检查（评估胎儿） 其他影像学检查（评估损伤或内出血） 如果怀疑可能存在亲密伴侣暴力或性侵犯的问题 |
点滴出血或少量出血，伴有阴道分泌物。 有时，性交困难 | 阴道炎和性传播感染的评估 | |
黏液脓性宫颈分泌物 有时，阴道少量出血 有时宫颈活动性触痛，腹痛，或两者都有 | 性传播感染和阴道炎的评估 | |
阴道少量出血，无痛 息肉从宫颈脱出 | 盆腔检查 活检或切除标本的组织学检查 | |
β-hCG = 人绒毛膜促性腺激素β亚基；STIs = 性传播感染。 | ||
*对所有孕妇相关症状的评估应包括对产妇生命体征的评估、身体检查以及通过胎儿心率监测或超声检查对胎儿状态的评估。 | ||
评估
孕妇出现阴道流血时应立即进行评估。
异位妊娠或严重阴道出血（如难免流产、不全流产、出血性黄体囊肿破裂）可导致失血性休克。应进行血型和筛查或交叉配血，并在评估过程中尽早建立静脉通路，以防发生此类并发症。
病史
体格检查
对妊娠期患者的评估应包括常规产前评估，以评估产妇和胎儿状况，包括
产妇生命体征评估
腹部检查子宫高度
有时，盆腔检查
通过盆腔超声评估胎儿状况（根据症状和孕周）
旨在评估阴道出血的体格检查包括回顾生命体征，以发现发热和血容量不足的体征（心动过速、低血压）。
评估着重于腹部和盆腔检查。腹部触诊了解有无压痛、腹膜刺激征（肌卫、肌紧张、反跳痛）和子宫大小。多普勒听胎心。通常妊娠10周或以上可检测到胎心音。然而，孕妇体型肥胖可能会妨碍通过多普勒技术对胎儿心率进行评估；在这种情况下，可以使用床旁经腹超声，通过运动模式来评估胎儿心率。
盆腔检查包括外阴视诊，窥阴器检查和双合诊检查。清除阴道穹窿的血和妊娠产物；妊娠物应送病理明确诊断。
应检查宫颈有无分泌物、扩张、病变、息肉以及宫颈口内妊娠组织。
双合诊检查有无宫颈举痛、附件包块或压痛以及子宫大小。
危险信号
要特别注意以下情况：
血流动力学不稳定（血压低，心率快，或两者都有）
脉搏或血压的直立性改变
昏厥或近昏厥
腹膜刺激征（反跳痛、强直、腹肌紧张）
发热，寒战，脓性阴道分泌物
临床表现解析
临床表现有助于提示病因但很少能够诊断（见表）。然而，宫颈扩张伴随明显胎儿组织排出及痉挛性腹痛强烈提示自然流产，而感染性流产通常可通过临床表现（发热、中毒貌、脓性或血性分泌物）及严重感染体征明确诊断。即使没有典型的表现，也不能排除先兆流产或稽留流产，并且必须排除最严重的病因——异位妊娠破裂。
异位妊娠的典型表现包括严重腹痛，腹膜刺激征，有压痛的附件包块，但也可能临床表现不典型，即使阴道流血不多，疼痛不明显，也应时刻警惕这种可能。
辅助检查
自测妊娠通过尿液hCG检测得到确认。明确妊娠的妇女应做一系列检查：
血清β-hCG的定量检测水平
ABO血型和Rh血型
通常进行盆腔超声检查
进行Rh测试以决定是否需要Rho（D）免疫球蛋白防止孕妇致敏。如果出血多，应行包括血常规，血型加不规则抗体筛查，或者交叉配血。对于大出血或休克，还测定凝血酶原时间/部分凝血活酶时间（PT/PTT）、纤维蛋白原水平和纤维蛋白裂解产物。
经阴道盆腔超声检查可以明确宫内妊娠。如果获得了完整的妊娠产物，也建议经阴道盆腔超声检查来确认完全流产和没有保留的妊娠产物。如果病人处于休克状态或大出血，应行床旁超声检查。
定量β-hCG水平有助于解释超声结果，但由于变异性，有时还有多胎妊娠，特定的hCG水平与胎龄之间没有绝对相关性。
此外，即使经阴道超声检查未发现宫内妊娠，仍有可能发生宫内妊娠。没有确定的 beta-hCG 水平可以排除宫内妊娠。判别区 是β-hCG水平，超过该水平，经阴道超声应能够观察到带有卵黄囊的孕囊，这一发现证实了宫内妊娠。通常将≥ 1000至2000 mIU/mL作为判别区间；但研究表明，当hCG水平≥3510 IU/L时，才能看到妊娠囊。（1）。应使用检测机构的判别区水平来指导临床管理（2）。在病情稳定的患者中，当 β-hCG 水平接近这一判别区时，系列超声检查可以帮助指导管理。
超声检查可以帮助鉴别黄体囊肿破裂和妊娠滋养细胞疾病。它可以显示不完全流产、流产合并感染及稽留流产患者宫腔内的妊娠物。
如果患者情况稳定，异位妊娠可能不大，可门诊随访beta-hCG水平。正常情况下，至孕41天的beta-hCG倍增时间是1.4到2.1天；异位妊娠（和流产）的beta-hCG水平低于相应停经时间，倍增也较慢。如果临床上中度或高度怀疑异位妊娠（例如，大出血、附件压痛或两者都有），可行诊断性清宫术（包括扩张与刮宫术，即D&C）或诊断性腹腔镜检查。
诊断参考
1.Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013.doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2.Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level.J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011.doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
治疗
关键点
如果患者在怀孕初期出现阴道流血，要时刻警惕宫外孕；症状可能轻微或严重。
自然流产是孕早期阴道流血最常见的原因。
孕早期阴道流血的患者应进行Rh血型检查，以决定是否需要Rho（D）免疫球蛋白。
