便秘是指排便延迟或排便困难。这是高达 5% 的儿科门诊就诊的原因（1）。
大便的正常频率和稠度因儿童的年龄和饮食而有所不同；而不同个体之间同样存在较大的差异。
大多数（90％）正常新生儿在生后的24小时内有胎粪排出。在生后第一周内，婴儿每天的大便次数是4到8次；母乳喂养的婴儿的排便次数要高于配方奶喂养的婴儿。在生后的最初几个月，母乳喂养的婴儿每天平均排便3次，而配方奶喂养的婴儿每天平均排便2次。到2岁时，排便频率减低至略低于2次/天。4岁后，排便频率降低至略高于1次/天。
一般情况下，小婴儿用力的征象（例如，使劲）并不意味着便秘。婴儿的肌肉需要逐渐发育来协助排便。
参考文献
1.Mutyala R, Sanders K, Bates MD.Assessment and management of pediatric constipation for the primary care clinician. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.2020;50(5):100802.doi:10.1016/j.cppeds.2020.100802
儿童便秘的病因
儿童便秘可以分为两种主要类型：
器质性（5%）
功能性（95%）
器质性
功能性
功能性便秘是因器质性病因之外的其他原因引起的排便困难。
儿童易于在以下三个时期发生便秘：
在添加谷物和固体食物后
在如厕训练期间
开始上学时
以上每一个阶段都有可能将排便变成一种不愉快的经历。
儿童有时会推迟排便，这是因为大便干硬且排便不适，或是因为他们不愿中断玩耍。为了避免排便，儿童会收紧肛门外括约肌，将粪便推向直肠穹隆的更高位置。如果这种行为如果重复的话，那么直肠就会延展，以适应滞留的粪便。接着，排便的紧迫感就减低了，粪便会变得更加坚硬，从而进入到排便疼痛和便秘加重的恶性循环中。有时，软的粪便会绕过阻塞的硬便排出，从而导致大便失禁。
对于较大的儿童而言，低纤维高乳制品的饮食可能会引起粪便干硬，导致排便不适，并且会引起肛裂。肛裂引起排便疼痛，导致类似的延迟排便的恶性循环，造成大便干硬，排便痛苦。
应激，控制意愿和性虐待也是粪便滞留及其之后便秘的部分功能性病因。
婴幼儿便秘的器质性病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
解剖的 | ||
肛门狭窄 | 出生后24～48小时排便延迟 排便疼痛且呈爆发性 腹胀 肛门异常或异位 肛门指检发现肛管狭窄 | 病史和体格检查 |
肛门前异位 | 严重的慢性便秘，排便时伴有明显的用力和疼痛 通常对积极应用大便软化剂和泻药无反应 肛门未开口于会阴部着色区的中央 | 计算肛门位置指数*以确定前置位置，因性别不同而有所差异：
|
腹胀 无排便 肛门外观或开口异常，或可能无肛 | 临床检查 | |
内分泌或代谢紊乱 | ||
烦渴 多尿 饮水使得过度哭闹停止 体重下降 呕吐 | 尿液和血清渗透压 抗利尿激素水平 血钠 有时采用禁水试验 | |
恶心，呕吐 肌无力 腹痛 厌食，体重下降 烦渴 多尿 | 血清钙 | |
肌无力 多尿，脱水 有生长障碍史 可能有氨基糖苷类、利尿剂、顺铂或两性霉素使用史 | 电解质检查 | |
喂养不良 心动过缓 新生儿大囟门，肌张力减退 寒冷耐受不良，皮肤干燥，易疲劳，黄疸期延长 | 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺素（T4） | |
脊髓缺陷 | ||
出生时脊柱有可见性损伤 下肢反应或肌张力减弱 肛门反射消失 | 腰骶脊柱X线平片 脊柱MRI | |
可能是骶骨毛簇或凹坑 | 脊柱MRI | |
脊髓栓系 | 步态改变 下肢疼痛或无力 尿失禁 背痛 | 脊柱MRI |
脊髓肿瘤或感染 | 背痛 下肢疼痛或无力 下肢反射减弱 步态改变 尿失禁 | 脊柱MRI |
肠道功能紊乱 | ||
乳糜泻（麸质肠病） | 添加小麦辅食后开始有症状（通常在4-6月龄后） 生长和体重发育迟缓（过去称为发育迟滞） 反复腹痛 腹胀 腹泻或便秘 | 全血细胞计数 乳糜泻的血清学筛查（组织谷氨酰胺转氨酶IgA抗体） 内窥镜下十二指肠活检 |
牛奶蛋白不耐受（牛奶蛋白过敏） | 呕吐 腹泻或便秘 便血 肛裂 生长和体重迟缓 | 通过去除牛奶蛋白能够根除症状 有时需内窥镜或结肠镜检查 |
新生儿期胎粪排出延迟或胎粪性肠梗阻 年长儿童可能反复发作小肠梗阻（相当于胎粪性肠梗阻） 生长和体重迟缓 反复肺炎或喘息 | 发汗试验 基因检测 | |
大便排出延迟 腹胀 肛门指检发现肛管紧缩 | 钡剂灌肠 肛门直肠测压和直肠全层活检可以确诊 | |
慢性反复腹痛 通常腹泻和便秘交替出现 排便不尽感 黏液性大便 无厌食或体重减轻 | 病史和体格检查 | |
假性肠梗阻 | 恶心，呕吐 腹痛和腹胀 | 腹部X线检查 结肠通过时间 胃十二指肠测压 |
肠道肿瘤 | 体重下降 盗汗 发热 腹痛和/或腹胀 腹部可触及包块 肠梗阻 | MRI |
脑性瘫痪和严重神经系统缺陷 | 肌张力低下和运动性瘫痪 低纤维配方奶通过胃管喂养 | 病史和体格检查 |
药物不良反应 | ||
使用抗胆碱能药物，抗抑郁药，化疗药物，或阿片类药物 | 追问详细用药史 | 病史和体格检查 |
毒素 | ||
新发吸吮无力，喂养困难，厌食，流口水 哭声低 易激惹 眼睑下垂 逐渐下降的或全身性的肌张力下降和肌无力 可能在12个月龄前摄入过蜂蜜 | 检测大便中肉毒杆菌毒素 | |
大多数无明显临床症状 可能出现间断性腹痛，偶发呕吐，疲劳，烦躁 发育标志缺失 | 血铅水平 | |
*备注：肛门位置指数（API）是根据以下方法计算（1）：
| ||
SD=标准差 | ||
1.Davari HA, Hosseinpour M.The anal position index: a simple method to define the normal position of the anus in neonate. Acta Paediatr.2006;95(7):877-880.doi:10.1080/08035250500449882 | ||
儿童便秘的评估
评估时应注意区分功能性便秘与器质性便秘。
病史
现病史对于新生儿，应明确是否排过胎便，若已排胎便，需知是何时排胎便的。对于较大的婴儿及儿童，临床医生应询问出生后24至48小时内胎便延迟排出的病史。病史还应记录便秘的起始时间和持续时间，排便的频率和黏稠度，以及症状出现的时间——是否在特定事件后开始，如引入某些食物或可能导致大便滞留的应激因素（例如开始如厕训练）。重要的伴随症状包括遗粪（大便失禁），排便不适感，大便带血或排血便。饮食成分，特别是液体和纤维的摄入量应该注意。
系统回顾针对可能是由器质性病因导致的症状进行询问，包括新发的吸吮无力，肌张力减退，以及12个月龄之内摄食过蜂蜜（婴儿肉毒中毒）；寒冷耐受不良、干性皮肤、疲乏、肌张力减退、延迟的新生儿高胆红素血症、尿频、烦渴（内分泌疾病）；步态改变、下肢疼痛或无力、尿失禁（脊髓损伤）；盗汗，发热，体重下降（肿瘤）；呕吐、腹痛、生长缓慢和间歇性腹泻（肠功能紊乱）。
既往史应询问已知可能导致便秘的疾病，包括囊性纤维化和乳糜泻。需注意是否服用过致便秘的药物以及接触过含铅油漆粉尘。临床医师应询问既往便秘发作史和便秘家族史。
体格检查
首先要对患儿的不适或痛苦程度及全身表现（包括皮肤和发质）进行全面的评估。对身高和体重进行评估，并绘制生长曲线图。
进行体格检查时应重点关注腹部，肛门以及神经系统。
腹部视诊是否膨隆，听诊肠鸣音是否改变，触诊腹部是否有包块以及腹部柔韧度。肛门视诊是否有肛裂（注意动作不要粗暴导致裂口延长）。肛门指诊时要轻柔，注意大便性质是否改变，留取样本进行大便潜血试验。直肠检查应注意肛门开口的紧张度以及直肠腔内是否有粪便。肛门部检查时还应包括肛门的位置以及骶骨表面皮肤是否有毛发生长或小凹陷。
婴幼儿神经系统检查应重点关注肌张力和肌力。对于较大的儿童，应注意步态，深部腱反射，以及下肢无力的体征。
危险信号
要特别注意以下情况：
胎粪排出延迟（出生后>24～48小时仍未排便）
肌张力减退以及吸吮不良（提示婴幼儿肉毒杆菌中毒）
步态及深部腱反射异常（提示脊髓受损）
临床表现解析
提示新生儿有器质性病变的一个主要发现就是出生时即有便秘。排便功能正常的患儿不大可能有显著的结构异常。
对于较大的儿童，提示器质性病因的线索包括全身症状（特别是体重减轻、发热或呕吐）、生长迟缓（生长曲线百分位数下降）、整体病态表现，以及检查发现的任何局灶性异常（参见表格婴幼儿和儿童便秘的器质性病因）。对于那些除了便秘外没有其他症状、未服用致便秘药物且体格检查正常、外表健康的儿童，很可能是功能性疾病。
正常儿童当粪块在直肠内堵塞导致直肠膨胀或者存在肛裂时会发生功能性便秘。使用致便秘药物或饮食结构发生改变时出现的便秘可以归因于药物或食物。已知易致便秘的食物包括乳制品（如牛奶、奶酪、酸奶）以及不含纤维的淀粉类和加工食品。然而，如果食用小麦后出现便秘症状，应考虑乳糜泻。 如患儿遭遇新的应激事件（例如，新增了一个兄弟姊妹）或有其他潜在的导致大便干结的原因，但是体格检查正常，支持功能性便秘。
检查
儿童便秘的治疗
对于便秘的具体器质性病因，应予以治疗。
功能性便秘理想的起始治疗方案应该是：
饮食结构改变
行为矫正
饮食结构改变因儿童年龄而异。3至6月龄后的婴儿可给予西梅汁。较大婴儿及儿童应增加水分摄入、多食用水果、蔬菜及其他纤维来源，并减少易致便秘的食物（如牛奶、奶酪）摄入。
行为矫正对于较大的儿童，如果接受过上厕所的训练，应鼓励他们餐后规律排便，并且制作一个强化表，鼓励他们按时排便。对于正在接受如厕训练的儿童，有时可暂停训练直至便秘缓解。
对治疗无反应的便秘治疗时重在嵌塞解除，维持规律饮食及规律排便。嵌塞解除可以经口或经直肠灌药。口服药物需要摄入大量液体。直肠给药属侵入性的，操作会有困难。这两种方法都可以由父母在医生的监督下进行操作；然而，如果门诊治疗不成功，有时需要住院进行嵌塞解除。通常，婴幼儿不需要极端治疗，但如果需要干预，甘油栓通常足够。为了维持肠道的健康，一些儿童需要给予非处方药膳食纤维补充剂。这些补充剂需要每天摄入32到64盎司（1到2升）的水才能有效（见表 儿童便秘治疗 ）。
儿童便秘的治疗
给药方式 | 试剂 | 剂量 | 重要的不良反应 |
|---|---|---|---|
粪便嵌塞解除术 | |||
口服 | |||
口服或经鼻胃管给予聚乙二醇电解质溶液 | 口服，儿童 ＞ 2岁及青少年： 20 mL/kg/小时（最大剂量为1 L/小时），持续4小时/天，持续2天 鼻胃管，儿童和青少年： 25–40 mL/kg/小时（最大 2 升/小时），直至粪便呈水样 | 恶心、呕吐、痉挛、腹胀、腹泻、大便失禁 | |
口服聚乙二醇不含电解质 | 儿童和青少年：每天1-1.5克/公斤，溶解于10毫升/公斤水中，持续3-6天（最大日剂量100克/天） | 大便失禁、腹泻、恶心、呕吐、痉挛、腹胀 | |
直肠给药 | 甘油栓剂 | 婴幼儿及2岁以下儿童： 每天一次，每次1/2到1个儿童栓剂，最多使用3天 2至＜6岁：每日1次使用1粒儿童栓剂 ≥ 6 岁：每日一次，每次1粒成人栓剂 | 无 |
经直肠予矿物油灌肠 | 2–11岁儿童：单次剂量为59毫升（半瓶） ≥ 12 岁： 118 毫升（整瓶）单次服用 | 大便失禁，机械性损伤 | |
直肠磷酸钠灌肠液（勿用于＜2岁儿童） | 2-4岁： 33毫升（1/2预包装儿童灌肠剂），每天一次，持续2天或直到出现粪便 5-11 岁： 66毫升（一次预先包装的儿童灌肠剂），每天一次，持续2天或直到出现粪便 ≥ 12岁： 133毫升（一次预包装成人灌肠），每天一次，持续2天或直到出现粪便 | 机械性损伤，高血磷 | |
慢性便秘维持治疗药物 | |||
口服渗透性泻药和润滑剂泻药 | 乳果糖（10 g/15 mL溶液） | 每日分1-2次服用1-3mL/kg（最多90mL/天） | 腹部痉挛，肛门排气， 腹泻 |
氢氧化镁（400mg/5mL溶液或400mg咀嚼片） | 基于体重的剂量：80～240 mg/kg/天（400 mg/5 mL制剂的1～3 mL/kg/天），每日分一次或两次服用（最大剂量4800 mg/天或400 mg/5 mL制剂的60 mL/天）。 基于年龄的剂量：
| 若服用过量，可能会出现高镁血症，低磷血症，或继发低钙血症 | |
矿物油，口服或直肠给药（口服矿物油不应用于<1岁以下的婴儿或神经功能受损的儿童，以避免误吸） | 儿童和青少年，口服：每日1-2毫升/公斤，分1-2次服用（通常最大日剂量为45毫升/天） 经直肠：
| 大便失禁 | |
聚乙二醇粉末（溶于水中） | 基于体重给药： 0.4 至 0.8 g/kg/天，每天分一次或两次服用（最大日剂量通常为 17 g/天） 基于年龄的剂量：
| 大便失禁、腹泻、恶心、呕吐、痉挛、腹胀 | |
口服刺激性泻剂（在有限的时间内使用） | 比沙可啶（5mg口服片剂） | 3–9岁： 1 片，每日一次 ≥ 10–11岁： 1～2片，每日一次 ≥12岁： 1～3片，一次/天 | 大便失禁、低钾血症、腹部绞痛 |
番泻叶糖浆：8.8mg番泻苷/5mL | < 2岁：每天1次1.25-2.5毫升（2.2-4.4毫克番泻苷）（每天最多5毫升[8.8毫克番泻苷]） 2–5 岁： 每日一次或两次，每次 2.5–3.75 mL（4.4–6.6 mg番泻苷）（每日最多 3.75 mL [6.6 mg番泻苷]） 6–11 岁： 一日一次或两次 5–7.5 mL（8.8–13.2 mg 番泻苷）（每日最多 7.5 mL [13.2 mg 番泻苷]） ≥ 12岁： 每日一次或两次，每次10–15 mL（17.6–26.4 mg 番泻苷）（每日最多15 mL [26.4 mg 番泻苷]） | 腹部绞痛、结肠黑色素沉着病 | |
维持膳食补充 | |||
膳食纤维的补充 | 甲基纤维素* | 6–11岁: 1g，每天1～3次 ≥12岁： 2g，每天1-3次 | 比其他纤维补充剂少腹胀、痉挛、肠胃气胀 |
车前草* | 6–11岁： 1.25-15g，每天1～3次 ≥12岁：2.5-30g，每天1～3次 | 腹胀、痉挛、胀气 | |
含山梨醇的果汁（如西梅、梨、苹果） | 婴儿和年长儿童：每天30～120mL（1～4盎司） | 肠胃胀气、痉挛、腹胀 | |
小麦糊精* | 2-20岁： 5克，每增加一岁则增加1g，每天一次 | 腹胀、痉挛、胀气 | |
*许多商业产品和制剂有不同的浓度，因此剂量以纤维克数给出。 | |||
Data from Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al.Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014;58(2):258-274.doi:10.1097/MPG.0000000000000266 | |||
关键点
功能性便秘占所有便秘的95%。
器质性病因占少数，但也应该引起注意。
出生后>24～48小时胎粪排除延迟，应怀疑是否有结构紊乱，尤其是小儿先天性巨结肠。
早期进行饮食干预和行为矫正可以成功的治疗功能性便秘。
