正在经历情绪、思想或行为严重变化或药物或非法药物严重、可能危及生命的不良反应的患者需要紧急评估和治疗。患者可能会出现在各种医疗机构，通常是急诊室。非专科医生通常是门诊患者和内科住院患者的首诊医护人员，但此类病例应尽可能同时由精神科医生进行评估。此外，如果行为难以管理，警察可能在个人接受医疗专业人员评估之前介入。
当患者的情绪、思维、或行为出现严重异常和紊乱时，首先应该评估该患者是否会
对自己存在威胁
对他人造成威胁
对患者自身的威胁包括：不能自我照料（导致自我忽略）或 自杀行为。自我忽视是精神分裂症、痴呆或物质使用障碍患者的特殊关注点，因为他们获取食物、衣物及适当防护以抵御外界环境影响的能力受损。
对于有照护者（儿童或部分成人患者）的情况，还需确认照护者是否能安全、充分地照顾被照护者。
对他人构成威胁的患者 包括那些
存在主动暴力行为（即主动袭击工作人员、投掷并毁坏物品）
表现出好战和敌对（即潜在的暴力）
虽未对检查者及工作人员表现出威胁性，但明确表达伤害他人的意图（如配偶、邻居、公众人物）
如果个人在医疗环境中对他人构成威胁，应启动适当程序以避免伤害。
病因
总体原则
对于行为紧急情况，管理通常与评估同时进行，特别是评估可能存在的全身性医疗疾病（参见具有精神症状的患者的医疗评估）。尽管精神疾病或物质使用是异常行为的常见原因，但临床医生不应仅凭推测判断病因，即使患者有明确的精神疾病诊断史，或身上有酒精及其他成瘾物质的气味。由于患者往往无法或不愿提供清晰病史，必须立即找到并咨询其他辅助信息来源（如家属、朋友、社工、病历）。
经验与提示
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临床医生必须意识到患者可能会直接对治疗团队和/或其他患者使用暴力，并做好实施安全协议的准备。隔离或限制仅应作为紧急情况下的最后手段使用，用于防止患者或他人遭受即时伤害，且需在所有限制性较低的干预措施均已尝试后采用1、2、3),
主动攻击的患者必须首先通过以下途径约束：
隔离
物理约束
药物（化学控制）
多种措施相结合
实施此类干预措施是为了防止患者及他人受到伤害，并为评估行为病因（如测量生命体征、血液检查）。一旦患者的行为得到控制，就需要密切监控，有时还需要工作人员的持续观察。 病情稳定的患者可被安排在一个安全的隔离室。尽管临床医生必须意识到非自愿治疗的法律问题，但此类问题不得延迟潜在的救治干预。
存在潜在攻击行为的患者需要进行一定处理以解除其攻击可能。能够减轻患者激越和攻击行为的处理包括：
让患者到一个平静、安静的环境下（如可能的情况下呆在隔离室里）
移开所有患者可以用来伤害自己或他人的物体
对患者表示同情，对他们的抱怨表示理解
对患者支持性的充满信心的回应
询问可采取哪些措施解决引发躁动或攻击行为的原因
直接沟通 —— 提及患者看似愤怒或烦躁的状态，询问其是否有伤害他人的意图，这能认可患者的感受并可能获取相关信息，不会加剧其冲动行为。
引起反作用的处理方法包括：
质询患者恐惧与不满的真实性
发出威胁（例如，打电话给警察，将他们送进精神病院）
用一种轻侮的口气说话
试图欺骗患者（如将药物藏在食物中、承诺不会对其采取约束措施）
医务人员和公众安全
当采访具有敌意或攻击性的患者时，必须采取措施保护其他患者、其他非专业人员（例如患者的家庭成员）和工作人员的安全。多数医院会对行为紊乱的患者搜查武器（手工搜查、金属探测仪或两者兼有）。如有可能，应在有安全摄像头、金属探测器和会诊室等安全设施的区域对患者进行评估，以便病房外的工作人员可以看到。房间的门应保持敞开。
怀有敌意但尚未实施暴力的患者通常不会随意袭击工作人员，而是会袭击令其愤怒或看似具有威胁性的人员。工作人员可通过与患者保持同一坐姿高度，避免显得具有威胁性。工作人员不应以同样的敌意回应，避免大声斥责或争执，以防激怒患者。
如果病人变得越来越激动，暴力似乎迫在眉睫，工作人员应该简单地离开房间，并召集足够的额外工作人员来阻止或控制攻击行为。一般情况下，至少要有4～5人在场。然而，团队不应该将物理约束带进房间，除非他们确实打算使用它们；看到束缚可能会进一步激怒患者。
必须认真对待口头威胁。在许多地方，当患者表达伤害某个人的意图时，评估临床医生必须警告预期受害者并通知执法部门。具体要求各不相同，临床医生应该熟悉当地的法律法规。通常，州法规还要求报告涉嫌虐待儿童、老年人和亲密伴侣的行为。
一般原则参考
1.Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care.Seclusion or restraint.Washington, DC.American Psychiatric Association.APA Resource Document.Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2.American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement.Use of restraints.American College of Emergency Physicians, Dallas, TX.Revised and approved February 2020.
3.National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings.London: British Psychological Society (UK); 2015.
隔离或身体限制
如果病人情绪激动并且可能有暴力倾向，可以采用隔离措施来缓和局势。单独使用隔离可能会有帮助，或者可以在使用身体约束之前使用隔离。患者在隔离或受约束期间应接受持续监控。应提供充足的液体、营养和适当的药物。
使用物理约束是有争议的，只能在其他方式失败并患者仍有明显自伤或伤人的情况下使用。可能需要对患者进行约束足够长的时间以进行全面评估、给药或两者兼而有之。由于约束没有经过患者允许，必须注意相关的法律和伦理问题。
约束用来：
防止患者明确的自伤或伤人行为
防止患者的医疗治疗受到显著干扰（例如，在已获得治疗同意的情况下拔除导管或静脉输液管）
防止患者破坏医疗环境，攻击医务人员和其他患者
防止接受强迫治疗的患者逃跑（特别是当没有隔离室的时候）
约束不应当用在：
惩罚
方便医务人员（如防止患者闲逛）
对于自杀患者应该特别注意，以防其将约束带作为自杀工具。
过程
约束行为必须由经过专门训练的医务人员进行，以确保患者的安全和权利。
首先，有足够的医务人员在场，告知患者必须进行约束。为避免患者挣扎，应鼓励患者配合保护。需要注意的是，一旦医务人员决定约束，就没有与患者讨价还价的余地，患者不论同意与否都必须进行约束。有些患者能理解并接受对其行为的约束。
在准备约束时，需为患者每个肢体分配一名工作人员，另安排一人负责固定患者头部。随后，所有工作人员同时抓住分配的肢体，将患者仰卧放置于床上。即使是体型高大、有暴力行为的患者，只要所有肢体同时被控制，一名身体健壮的工作人员通常可控制单个肢体。但仍需额外安排一人协助施加约束。极少数情况下，对于极度抗拒、处于站立状态的患者，可能需先将其夹在两块床垫之间。
最好使用皮制的约束带。在患者的踝关节和腕关节各用一条，并固定在床框上，而不是床旁扶手。约束装置不得缠绕胸部、颈部或头部，且禁止使用塞口物（如防止患者吐口水、咒骂的物品）。 在约束中还持续兴奋（如不停晃动床板、咬人、吐痰）的患者可能需要药物约束。
并发症
对于情绪激动的人，医疗护理应确保氧合、水合、营养、如厕和身体舒适的需求得到满足。需要经常进行监测，应采取措施避免潜在的并发症，包括身体损伤、心脏骤停和静脉血栓栓塞。（1）。
并发症参考
1.Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T.Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry.2019;10:400.Published 2019 Jun 11.doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
化学约束
如果使用药物作为化学约束，则应针对特定症状的控制。与物理约束类似，化学约束仅应用于防止患者或他人受到伤害，且仅在其他措施不可行或无效时使用。（1）。
药物
常用作化学约束的药物包括
苯二氮䓬类
抗精神病药（通常是传统抗精神病药，但也可以使用第二代抗精神病药）
这些药物在静脉给药时滴定更方便，且起效更迅速、可靠（见表激动或暴力患者的药物治疗），但在难以建立静脉通路的挣扎患者中，肌内注射可能是必要的。两种类型的药物对于兴奋躁动患者都有很好的镇静作用。苯二氮卓类药物通常适用于兴奋剂过量以及酒精和苯二氮卓类戒断综合征，抗精神病药物适用于已知精神疾病的明显加重。有时联合使用两种药物效果更佳；若一种药物大剂量使用仍未达到理想效果，换用另一类药物而非继续增加第一种药物剂量，可能减少不良反应。
激越或暴力患者的药物治疗
药物治疗 | 注释 |
|---|---|
抗精神病药 | |
阿立哌唑 | 对于服用降低（卡马西平）或升高（氟西汀、帕罗西汀）血浆水平药物的患者，应监测对阿立哌唑的反应。 |
氟哌啶醇 | 氟哌啶醇通常仅在确诊精神病时才需要使用。该药物可能加重某些物质（如苯环利定）中毒症状，并可能导致肌张力障碍。 如果患者可以口服药物，可以口服浓缩液，因为浓缩液可以快速吸收。 不会发生呼吸抑制。 |
奥氮平 | 一些临床医生以 5mg 剂量静脉给予该药物。 |
齐拉西酮 | 可能需要心电图（ECG）监测。 避免卡马西平和酮康唑同时使用 |
苯二氮䓬类 | |
劳拉西泮 | 优先选择静脉给药，因为肌内注射的吸收可能不稳定。 可能会引起呼吸抑制。 |
咪达唑仑 | 优先选择静脉给药，因为肌内注射的吸收可能不稳定。 可能会引起呼吸抑制。 |
苯二氮䓬类的不良反应
肠道外给予苯二氮䓬类药物，特别是对于极度兴奋躁动的患者使用大剂量时，容易导致呼吸抑制。可能需要气管插管和辅助通气的气道管理。苯二氮䓬类拮抗剂氟马西尼可用于干预，但需谨慎，若镇静作用被显著逆转，原本的行为问题可能复发。
苯二氮䓬类药物有时会进一步导致行为脱抑制。
抗精神病药物的不良反应
抗精神病药物，特别是多巴胺受体拮抗剂，在治疗剂量和中毒剂量下，均可能引发急性锥体外系不良反应(见表抗精神病药物急性不良反应的处理), 包括急性肌张力障碍和静坐不能（一种不适的运动性坐立不安感）。这些不良反应可能与剂量相关，停药后可能缓解。
几种抗精神病药，包括硫利达嗪、氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平、利培酮和齐拉西酮，可引起长 QT 间期综合征，最终增加致命性心律失常的风险。恶性抗精神病药综合征 也可能出现。
抗精神病药物的急性不良反应
症状 | 注释 |
|---|---|
急性肌张力障碍（如动眼危相，斜颈） | 运用抗精神病药物治疗时，口服苄托品2mg可以预防肌张力障碍 |
喉部肌张力障碍 | 可能需要插管。 |
运动不能、严重帕金森样震颤、动作迟缓 | 出现运动不能的患者可能需停用当前抗精神病药，换用低效价抗精神病药。 |
静坐不能（合并其他锥外系症状） | 应停用致病的抗精神病药物或减少剂量。 |
静坐不能伴极度焦虑 | — |
化学约束参考资料
1.Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation.Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
知情同意与非自愿治疗
当情绪、思维、行为发生严重变化若没有精神科干预会恶化的患者，以及没有其他选择的患者，通常应住院治疗。
如果患者拒绝住院，医生应决定是否需要强制住院。实施此类措施可能是必要的，以确保患者或他人的即时安全，或为完成评估及实施治疗创造条件。
对自己的危险包括但不仅限于
基本需求未得到满足，包括营养、住所和必需药物
在大多数司法管辖区，了解自杀意图要求卫生保健专业人员立即采取行动防止自杀（例如，通知警察或其他负责机构）。
对他人的危险包括
表达杀人企图
将他人置于危险中
因精神疾病未能满足被抚养人的需求或保障其安全
非自愿住院的标准和程序因当地的指导方针、法律和法规而异。通常，非自愿住院需要一名医生或心理学家以及另外一名临床医生、家庭成员或密切接触者来证明患者患有精神障碍，对自己或他人有危险，并拒绝自愿治疗。临床医生在对未成年儿童使用药物之前应获得父母或监护人的同意。
