治疗心律失常的决定取决于其症状和潜在的严重程度。对因治疗。如果必要，直接抗心律失常治疗包括抗心律失常药物、心脏电复律-除颤、植入型心脏转复除颤器（ICDs）心脏起搏器（包括心脏同步化治疗的起搏器）、 心导管消融、外科治疗，或采用联合治疗。
起搏器可感知电信号和在需要时通过释放电刺激心脏来做出反应 (1)。永久起搏器导线经胸廓切开术或经静脉途径放置，但有些临时紧急起搏导线也可放置在胸壁上。植入式心律转复除颤器 (ICD) 也包含起搏器功能。
此 X 光片显示患者左上胸部装有起搏器，右心房 (1) 和右心室 (2) 导联。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
此 X 光片显示患者左上胸部装有起搏器，右心房 (1) 和右心室 (2) 导联。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
起搏器的指征
起搏器植入的适应症非常多（见表）但一般都是对症的、心动过缓的或高度房室传导阻滞。对某些快速性心律失常，起搏器通过短期内以更快频率超速起搏终止，之后起搏频率又减慢到所需的心率。不管如何，对于室性快速性心律失常患者还是以植入能够转复除颤并且起搏的装置为好(植入型心脏复律-除颤器）。
永久起搏器的指征
心律失常 | I类推荐（有证据或专家意见支持）* | IIa类推荐（有证据或专家意见支持）* | IIb类（证据或专家意见支持力度较弱）* | III级（无指征或有害）* |
|---|---|---|---|---|
有症状的心动过缓，其症状与心动过缓直接相关 应用必要的药物引起症状性心动过缓（无替代药物可用时） | 心动过速综合征患者的症状性心动过缓和心动过缓引起的症状 有症状的变时性功能不全（心率不能满足生理需要） | — | 无症状性心动过缓。 症状与心动过缓一致，但是与其并不清晰相关。 由非必要药物引起的有症状的心动过缓 睡眠相关性心动过缓 | |
任何获得的无症状得高度，三度或二度II型 AV传导阻滞 ，均不能归因于可逆得或生理性原因 有症状的房室传导阻滞即使治疗潜在病因仍无法解决 伴传导异常相关的神经肌肉疾病患者（如强直性肌营养不良）存在三度或二度房室传导阻滞或HV间期≥70毫秒，无论是否有症状 房颤患者症状性心动过缓 由于不能停服基本药物所致的症状性房室传导阻滞 | 有浸润性心肌病（例如心脏结节病或淀粉样变性）的II度，II度，3度或高度AV阻滞患者的预期寿命> 1年 具有核纤层蛋白A/C基因突变（包括肢带型和Emery Dreifuss肌营养不良）的患者的PR间隔> 240ms且有左束支传导阻滞，预期寿命> 1年 一度或二度I型房室传导阻滞，其症状明显可归因于房室传导阻滞 | 由于甲状腺功能异常导致的症状性二度或三度房室传导阻滞，没有可逆性 如果预期寿命> 1年，伴有传导异常的神经肌肉疾病患者（例如，强直性营养不良），PR间期> 240 ms，QRS持续时间> 120 ms或束状传导阻滞 | 无症状患者房室结水平的1度房室传导阻滞、2度I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞 症状不归因于房室传导阻滞患者的房室结水平的1度房室传导阻滞、2度I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞 房室传导阻滞预计会消失或不太可能复发（如，由于药物毒性或莱姆病或迷走张力短暂升高时发生的无症状性房室传导阻滞） | |
快速性心律失常‡ | 持续的长间歇依赖性室速（包括尖波扭转型室速） | 伴有先天性长QT综合征的高危患者 当消融或药物无效时（除非存在能够实现高频顺向传导的旁路 AV 连接），症状性复发性室上性心动过速可经起搏终止发作 | 预防症状性反复发作的房颤，当药物治疗效果不佳和伴有窦房结功能不全时 | 非长QT综合征所引起的频繁或复杂的室性异位心律且无持续性室速 具有可逆原因的尖端扭转性VT 无其他起搏器指征的患者用于房颤的预防 |
持续的Ⅱ度II型、高度或Ⅲ度房室传导阻滞 | 无 | 无 | 短暂性AV阻滞 不伴II度或III度房室阻滞的获得性束支传导阻滞或分支阻滞 | |
HV间隔≥70ms或电生理研究中存在异常阻滞证据的患者晕厥 交替性束支传导阻滞 | 如果预期寿命>1年，Kearns-Sayre综合征患者的分支传导阻滞及束支传导阻滞 | Anderson-Fabry病患者QRS延长> 110ms 对于心力衰竭且左心室射血分数为 36% 至 50% 以及存在左束支传导阻滞（QRS 间期≥150 毫秒）的患者，如果预期寿命 >1年，则作为心脏再同步治疗（CRT）的一部分。 | 无症状患者的束状和束状支传导阻滞与1：1 AV传导 | |
先天性心脏病 ‡ | 重度Ⅱ度或Ⅲ度 房室传导阻滞引起有症状的心动过缓，心室功能不全或低心排血量 在与年龄不相称的心动过缓的患者中窦房结功能不全与症状有关 术后高度Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞估计不能消除或手术后持续时间≥7天 先天性Ⅲ°房室传导阻滞伴有宽QRS逸搏心律、复杂的室性异位搏动或心功能不全 婴儿有先天性Ⅲ°房室传导阻滞其心室率<55次/分或有先天性心脏病其心室率<70次/分 持续长间歇依赖性室性心动过速伴或不伴有延长的QT，且起搏被证实有效 | 先天性心脏病和窦性心动过缓，防止心房内折返性心动过速复发 出生1年后仍然持续的先天性Ⅲ°房室阻滞，如果平均心率<50次/分，或心室突然停顿间歇为基本周期长度的两倍或三倍，或因心脏变时功能不全导致症状的 在伴有复杂先天性心脏病和静息时心率<40次/分或心室暂停>3秒的儿童中的无症状的窦性心动过缓 先天性心脏病和由于窦性心动过缓或丧失房室同步功能所致的血流动力学损害的病人 接受过先天性心脏病外科手术并发短暂Ⅲ°房室阻滞伴有剩余束支阻滞患者不明原因的昏厥 | 术后短暂的Ⅲ°房室阻滞转变为窦性心律和残余双束支传导阻滞 具有可接受心室率、窄QRS综合波、正常心室功能的无症状婴儿、儿童、青少年或者年轻人先天性Ⅲ°房室阻滞 静息时心率<40次/分或心室率停顿>3s的先天性心脏病进行双心室修补后无症状性窦性心动过缓 | 当房室传导恢复到正常时短暂术后房室传导阻滞 术后无症状的双束支阻滞伴或不伴Ⅰ°房室传导阻滞，并且先前不具有短暂的Ⅲ°房室传导阻滞 无症状Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 无症状的窦性心动过缓，最长RR间期<3秒和最慢心率>40次/分 |
高敏性颈动脉窦综合征和神经心源性昏厥‡ | 因自发性颈动脉窦刺激或颈动脉窦压力诱导的心脏停搏>3s导致的反复昏厥 | 反复昏厥，但没有明显的触发事件，有高敏性心脏抑制反应（如颈动脉窦压力诱导心脏停搏>3s） | 有明显症状的神经心源性昏厥伴有临床上已证实的或在倾斜试验时诱发的心动过缓 | 对刺激颈动脉窦有高反应性心脏抑制反应，无症状或伴有迷走症状（如眩晕、头昏） 可用体位改变来预防的体位性血管迷走性昏厥 |
心脏移植后‡ | 不适当的或症状性心动过缓持续或预计将持续 为安置永久起搏器所建立的其他指征 | 无 | 手术后恢复期延长存在或复发的相对缓慢的心律失常影响了患者康复和出院 没有缓慢性心律失常证据的移植后晕厥 | 无 |
肥厚型心肌病 ‡ | 无 | 有严重静息或诱发左心室流出道梗阻的药物难治性症状患者 | 无症状或内科治疗可控制的肥厚性心肌病 无左室流出道阻塞证据的症状性肥厚性心肌病 | |
针对射血分数降低型心力衰竭患者的心脏再同步化治疗‡ | 最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、左束支传导阻滞、QRS间期≥0.15s、窦性心律、NYHAⅡ级III级或非卧床时IV级心脏衰竭症状患者可以给予CRT（具有或不具有ICD） | 最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞、QRS间期≥0.12-0.149s、NYHAⅡ级III级或非卧床时IV级心脏衰竭症状患者可以给予CRT（具有或不具有ICD） 对于LVEF≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS间期≥0.15秒、接受最佳药物治疗期间出现NYHA II级、III级或动态Ⅳ级心衰症状的患者，进行CRT 对于左室射血分数≤35％的AF患者符合CRT标准，可以行房室结消融或药物治疗使接近100％心室起搏，可以植入CRT 对于左室射血分数≤35％，植入新的起搏器或者更换起搏器预期有> 40％心室起搏的患者可植入CRT | 最佳药物治疗情况下LVEF≤30%的缺血性心脏病、窦性心律，QRS间期≥0.15s、NYHAⅠ级有心脏衰竭症状患者 最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS间期0.12-0.149s、NYHAIII级或非卧床的IV级心脏衰竭症状患者 | NYHA I或II级心力衰竭的症状，无左束支传导阻滞的QRS波形，与QRS时限<0.15秒 合并症和/或危重，估计良好功能状态的生存期<1年 |
* I 类：有证据表明和/或普遍认为该程序或治疗方法有用且有效的病症 IIa 类：证据或意见的权重支持该程序或治疗 IIb 类：根据证据或专家意见，其有效性/疗效尚未充分确定 III类：有证据和/或普遍共识表明该手术或治疗无效/无益，在某些情况下可能有害 来自 雅各布斯（Jacobs AK）、库什纳（Kushner FG）、埃廷格（Ettinger SM）等 的循证分级相关数据ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310.doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | ||||
注意：上表中描述的适应症基于以下脚注中的准则： † Adapted from Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.J Am Coll Cardiol 2018, 25701.doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 ‡ Adapted from Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.Circulation 117(21):e350–e408, 2008.doi: 10.1161/CIR.0b013e318276ce9b and Circulation 127(3):e283–e352, 2013 and Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al.2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145(18):e876-e894.doi:10.1161/CIR.0000000000001062 | ||||
AF=房颤；AV=房室；BBB=束支传导阻滞；CRT = 心脏再同步治疗；EF=射血分数；HV间期=从His信号到第一个心室信号开始的间期；ICD=植入型心律转复除颤器；LBBB=左束支传导阻滞；LV=左心室；NYHA=纽约心脏协会；SVT=室上性心动过速；VT=室性心动过速。 | ||||
心脏起搏器的类型
起搏器的类型可用3~5个字母来命名（见表起搏器编码），代表被起搏的心腔、感知的心腔、起搏器对一个感知事件如何反应（抑制或触发起搏）、在运动时是否能增加心率（频率-调整）、和起搏是否是多部位的（双房、双室、或在单个心腔内放置一根以上起搏导线）。例如，VVIR起搏器指在心室起搏（V）和感知（V）事件，对感知事件的反应是抑制起搏（I），和可以在运动时增加起搏器的速率（R）。
VVI和DDD起搏器是最常使用的装置。他们提供同等的生存利益。但与VVI起搏器相比，生理性起搏器（AAI、DDD、VDD）似乎更能减少心房颤动和心力衰竭的危险，并稍稍改善生活质量。
现代起搏器采用了低能耗电路、新型电池设计和皮质类固醇涂层导线（此导线可降低起搏阈值），以上种种改进均延长了起搏器的寿命。 模式开关指对感知事件反应的起搏模式的自动转换（如，在心房颤动时从DDDR变到VVIR）。无导线心室起搏器由脉冲发生器和电极组合构成，整个装置完全置于右心室内部。 它们经由特别设计的输送系统经静脉置入，并通过螺钉或尖齿保留在右心室内。目前使用的无导线心脏起搏器体积约为1毫升，重量为2克，并采用VVI或VVIR配置（2）。
起搏器代码示例*
I | II | III | IV | V |
|---|---|---|---|---|
起搏心腔 | 感知心腔 | 对感知事件的反应 | 频率调整 | 多部位起搏 |
A=心房 | A=心房 | O=无 | O=非程控的 | O=无 |
V=心室 | V=心室 | I=抑制起搏器 | A=心房 | |
D=双腔 | D=双腔 | T=触发起搏器刺激心室 | R=频率调节 | V=心室 |
D=双腔：在心室感知事件中抑制；在心房中触发感知事件 | D=双腔 | |||
*起搏器代码由3到5个字母定义（这里由位置I到V定义）。 任何一个字母都可以用于每个特定的位置。 例如，在位置I中，字母代码可以是A、V或D。 在位置III中，字母代码可以是O、I、T或D等。 | ||||
使用心脏起搏器的并发症
起搏器可能会失灵
过度感知事件
感知不良事件
未能起搏
失夺获
以异常速率起搏
心动过速是特别常见的并发症。 在磁共振成像过程中，频率调整型起搏器可能增加对震动、肌肉活动或磁场感应电压的刺激。 在起搏器介导的心动过速中，一个正常功能的双腔起搏器感应到室性早搏或有节奏的搏动（即通过房室结或逆行传导旁道）传导至心房，会在快速、重复的循环中触发心室兴奋。
另外与正常工作装置有关的并发症包括交叉感知抑制，此时由于心房起搏冲动被双腔起搏器的心室通道所感知导致心室起搏的抑制起搏器综合征，此时由于心室起搏导致房室不同步引起波动、模糊的脑部（如，头晕）、颈部（如，颈部搏动）或呼吸系统（如，呼吸困难）症状等。起搏器综合征的治疗主要通过心房起搏（AAI）、单电极心房感知心室起搏（VDD）或改为双腔起搏（DDD）恢复房室同步性，以DDD起搏方式最常用。
环境干扰来自电磁源，如手术电刀和磁共振成像（MRI），尽管当起搏器发生器和导线不在磁场内时，MRI可能是安全的。MRI兼容性起搏器系统虽然设计为可以承受磁共振检查，但废弃的导线即使具有MRI兼容性，在暴露于磁场时也可能存在危险。手机和电子安全装置是潜在的干扰源；电话不应放置在靠近装置处，但当作为正常通话使用时不成问题。走过金属探测器不会引起起搏器功能不全，只要病人不逗留太久。
参考文献
1.Hayes DL, Furman S.Cardiac pacing: how it started, where we are, where we are going. Heart Rhythm 2004;1(5 Suppl):115C-126C.doi:10.1016/j.hrthm.2004.10.023
2.Sperzel J, Hamm C, Hain A.Leadless pacing.Sondenlose Herzschrittmacher. Herz 2018;43(7):605-611.doi:10.1007/s00059-018-4752-9
