妊娠期肝病

黄疸能因非产科或产科疾病造成。

非产科原因 黄疸包括

• 急性病毒性肝炎（最常见）

• Medications（药物应用史）

• 急性胆囊炎

• 因胆石症所致的胆道梗阻

胆结石在妊娠期更常见，可能由于胆汁增加和胆囊收缩功能受损。

产科黄疸原因 包括

• 妊娠剧吐（可造成轻度黄疸）。

• 妊娠急性脂肪肝

• 流产合并感染

可同时导致肝细胞损伤和溶血。

妊娠期黄疸的最常见原因是急性病毒性肝炎。 怀孕不会影响大多数类型的病毒性肝炎的过程中（A，B，C，D）;然而，戊肝可以是在怀孕期间更为严重。

急性病毒性肝炎其可能导致早产，但似乎不能致畸。

乙型肝炎病毒能够在分娩后立即传播给新生儿，不经常的情况是，经胎盘传播给胎儿。 如果女性e抗原阳性并且是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的慢性携带者，或者在晚孕期接触过肝炎病毒，那么这些患者传染病毒是特别可能的。 感染的新生儿更可能进展为亚临床肝功能障碍，和病毒携带者，而非进展为临床肝炎。 所有孕妇都要检测HBsAg以确定是否需要预防垂直传播（产前预防即暴露于乙型肝炎病毒的新生儿应用免疫球蛋白并接种疫苗）。

慢性肝炎，尤其是肝硬化，能够使胎儿受损。 妊娠期自然流产和早产风险增加，但是产妇死亡率并不增加。

尽管有标准的免疫预防，但是很多具有高病毒载量的妇女分娩的新生儿感染乙肝病毒。 数据显示，晚孕期间给予抗病毒药物可以预防免疫预防失败。 胎儿应最少暴露于抗病毒药物，只有当女性有发展性肝炎或肝功能失代偿。 拉米夫定、替比夫定或替诺福韦是最常用的。

由于皮质类固醇造成的胎儿风险不比产妇慢性肝炎造成的风险高，所以用于治疗慢性自身免疫性肝炎的皮质类固醇能够在妊娠期继续使用。 尽管具有胎儿风险，但是一些严重疾病有时仍然需要咪唑巯嘌呤和其他免疫抑制剂。

这种相对常见的疾病显然来自于因激素变化而导致的正常胆汁郁积的特殊加重。 发病基于种族而异，最高的是玻利维亚和智利。

肝内胆汁淤积的后果包括增加

• 胎儿早产

• 死产

• 胎儿出生前排出粪便（胎粪），可能导致 胎粪吸入综合征

剧烈瘙痒为最早期的症状，在中孕和晚孕期发展；有时可伴随尿色加深黑尿和黄疸。 常常无急性疼痛和全身症状。 肝内胆汁淤积通常产后治愈，但是每次妊娠或口服避孕药时都有可能复发。

肝内胆汁淤积的诊断基于临床症状。 敏感度和特异度最佳的实验室结果是> 10 mmol/L时的空腹血清总胆汁酸水平。 这可能是唯一存在的生化异常。 当空腹总胆汁酸水平> 40 mmol/L，胎儿死亡的可能性更大。

熊去氧胆酸（UDCA）5mg/kg口服，每天2~3次（或高达7.5mg/kg 每天2次）是首选药物。 它有助于减轻症状的严重程度和正常化肝功能的生化标志物;然而，不降低胎并发症的发生率。 最终的治疗方法是终止妊娠。 美国妇产科医师学会 (ACOG)/母胎医学会 (SMFM) 建议（1）

• 对于总胆汁酸水平 < 100 µmol/L 的患者，应在妊娠 36 至 39 周时分娩，或者如果在 > 39 周时诊断，则在诊断时分娩

• 对于总胆汁酸水平≥100μmol/L的患者，妊娠36周或诊断时（如果诊断较晚）分娩

这种罕见发生且知之甚少的疾病在临近分娩时发生，有时合并子痫前期。 患者可能有线粒体脂肪酸beta氧化（为骨骼肌和心肌提供能量）的遗传缺陷；具有长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）突变的孕妇妊娠期脂肪肝的发病风险高出20倍，尤其是在一个或两个等位基因上的G1528C突变（常染色体遗传）。

脂肪肝症状包括急性恶心和呕吐、腹部不适、黄疸，重症病例中随后会发生快速进展性肝细胞衰竭。 重症病例中，产妇和胎儿死亡率非常高。

如果静脉注射高剂量四环素类药物，那么妊娠的任何阶段都会有相类似的症状。

临床和试验室结果类似于暴发性病毒性肝炎，但是转氨酶水平可<500/L，并且可以存在高尿酸血症。

妊娠急性脂肪肝的诊断基于

• 临床标准

• 肝功能检查

• 肝炎血清学试验

• 肝活检

活检可显示在肝细胞中呈现弥漫性小液滴状脂肪，通常还会有最小的明显的坏死，但是有些病例，结果与病毒性肝炎难以分辨。

受影响的妇女和她们的婴儿应进行LCHAD已知的遗传变异测试。

根据孕龄，虽然是否会改变产妇结局是未知的，但通常建议适时引产或终止妊娠。 存活者可以完全康复并且不再复发。

重度子痫前期能造成肝纤维蛋白沉积、坏死和出血等肝脏问题，从而导致腹痛、恶心、呕吐和轻度黄疸。

偶尔会出现被膜下血肿合并腹腔内出血，多数在具有进展到HELLP综合征（溶血、肝酶升高、低血小板计数）的先兆子痫的女性中发生。 罕见的，血肿造成肝脏自发性破裂；自发性破裂危及生命，病因未知。

在原发性胆汁性肝硬化和其他慢性胆汁淤积性疾病中，怀孕能够暂时的恶化胆汁郁积，并且第三妊娠期血浆容量的升高能够轻微增加肝硬化女性静脉曲张破裂失血的风险。 但是，怀孕通常并不对慢性肝病女性有所危害。

有产科指征时，剖宫产终止妊娠。

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine.Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021.doi:10.1097/AOG.0000000000004447