妊娠期肝病

黄疸

黄疸可由非产科或产科疾病引起。

非产科原因的黄疸包括

• 急性病毒性肝炎（最常见）

• 药物

• 急性胆囊炎

• 因胆石症所致的胆道梗阻

胆结石在妊娠期更常见，可能由于胆汁成石性增加和胆囊收缩功能受损。

产科原因的黄疸包括

• 妊娠剧吐（可造成轻度黄疸）。

• 妊娠期脂肪肝

• 流产合并感染

可同时导致肝细胞损伤和溶血。

急性病毒性肝炎

妊娠期黄疸的最常见原因是急性病毒性肝炎。 妊娠不影响大多数类型病毒性肝炎（A、B、C、D）的病程；然而，戊肝在妊娠期间可能更为严重。

急性病毒性肝炎可能导致早产，但似乎不会致畸。

乙型肝炎病毒能够在分娩后立即传播给新生儿，或较少经胎盘传播给胎儿。如果女性e抗原阳性并且是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的慢性携带者，或者在晚孕期感染肝炎，那么传播病毒的可能性特别高。感染的新生儿更可能发展为亚临床肝功能障碍并成为携带者，而非发展为临床肝炎。所有孕妇都要检测HBsAg，以确定是否需要采取垂直传播预防措施（即对暴露于乙型肝炎病毒的新生儿进行免疫球蛋白注射和疫苗接种等产前预防措施）。

慢性肝炎

慢性肝炎，尤其是伴有肝硬化时，会损害生育能力。妊娠期自然流产和早产的风险增加，但产妇死亡率并不增加。

尽管有标准的免疫预防，但是很多具有高病毒载量的妇女分娩的新生儿感染乙肝病毒。 数据显示，晚孕期间给予抗病毒药物可以预防免疫预防失败。 只有当女性患有进展期肝炎或存在肝功能失代偿风险时，才应使用抗病毒药物，以尽量减少胎儿暴露。 拉米夫定、替比夫定或替诺福韦是最常用的。

由于皮质类固醇造成的胎儿风险不比产妇慢性肝炎造成的风险高，所以用于治疗慢性自身免疫性肝炎的皮质类固醇能够在妊娠期继续使用。 尽管存在胎儿风险，但对于严重疾病，有时仍有指征使用硫唑嘌呤和其他免疫抑制剂。

妊娠期肝内胆汁淤积（瘙痒）

这种相对常见的疾病显然来自于因激素变化而导致的正常胆汁淤积的特异性加重。发病率因种族而异，在玻利维亚和智利最高。

肝内胆汁淤积的后果包括以下风险增加

• 胎儿早产

• 死产

• 胎儿出生前排出粪便（胎粪），可能导致 胎粪吸入综合征

剧烈瘙痒为最早期的症状，通常出现在妊娠中期或晚期；有时会随后出现尿色加深和黄疸。无急性疼痛和全身症状。肝内胆汁淤积通常产后消退，但是每次妊娠或口服避孕药时都有可能复发。

根据症状怀疑肝内胆汁淤积。最敏感和特异的实验室结果是空腹血清总胆汁酸水平 > 10 mmol/L。 这可能是唯一存在的生化异常。 当空腹总胆汁酸水平> 40 mmol/L，胎儿死亡的可能性更大。

熊去氧胆酸（UDCA）5mg/kg口服，每天2~3次（或高达7.5mg/kg 每天2次）是首选药物。 它有助于减轻症状的严重程度和使肝功能的生化标志物正常化；然而，它不能降低胎儿并发症的发生率。最终的治疗方法是分娩胎儿。美国妇产科医师学会 (ACOG)/母胎医学会 (SMFM) 建议（1）

• 对于总胆汁酸水平 < 100 µmol/L 的患者，应在妊娠 36 至 39 周时分娩，或者如果在 > 39 周时诊断，则在诊断时分娩

• 对于总胆汁酸水平≥100μmol/L的患者，妊娠36周或诊断时（如果诊断较晚）分娩

妊娠期脂肪肝

这种罕见发生且知之甚少的疾病在临近分娩时发生，有时合并子痫前期。 患者可能有线粒体脂肪酸β-氧化（为骨骼肌和心肌提供能量）的遗传缺陷；具有长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）突变的孕妇患妊娠期脂肪肝的发病风险高出20倍，尤其是在一个或两个等位基因上的G1528C突变（常染色体遗传）。

脂肪肝症状包括急性恶心和呕吐、腹部不适、黄疸，重症病例中随后会发生快速进展性肝细胞衰竭。 重症病例中，产妇和胎儿死亡率非常高。

如果静脉注射高剂量四环素类药物，那么妊娠的任何阶段都可能出现看似完全相同的疾病。

临床和实验室结果类似于暴发性病毒性肝炎，除了转氨酶水平可能<500单位/升，并且可能存在高尿酸血症。

妊娠期脂肪肝的诊断基于

• 临床标准

• 肝功能检查

• 肝炎血清学试验

• 肝活检

活检显示肝细胞内弥漫性小脂滴，通常仅有轻微坏死，但有些病例中，结果与病毒性肝炎难以区分。

受影响的妇女和她们的婴儿应进行LCHAD已知的遗传变异测试。

根据孕龄，通常建议立即分娩或终止妊娠，尽管是否改变产妇结局尚不清楚。 存活者可以完全康复并且不再复发。

子痫前期

重度子痫前期能造成肝纤维蛋白沉积、坏死和出血等肝脏问题，从而导致腹痛、恶心、呕吐和轻度黄疸。

偶尔会出现被膜下血肿合并腹腔内出血，多数在具有进展到HELLP综合征（溶血、肝酶升高、低血小板计数）的子痫前期的女性中发生。罕见的是，血肿会造成肝脏自发性破裂；自发性破裂危及生命，病因未知。

慢性肝脏疾病

在原发性胆汁性肝硬化和其他慢性胆汁淤积性疾病中，怀孕能够暂时恶化胆汁淤积，并且妊娠晚期血浆容量的升高能够轻微增加肝硬化女性静脉曲张破裂出血的风险。 但是，怀孕通常并不对慢性肝病女性有所危害。

剖宫产仅用于常规产科指征。

参考文献

1. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine.Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021.doi:10.1097/AOG.0000000000004447