在正常寿命结束时（约120天），衰老的红细胞（RBC）被从循环系统中清除。溶血被定义为红细胞提早被破坏，因而红细胞寿命缩短（<120天）。当骨髓造血不能代偿寿命缩短的红细胞时，便发生贫血，这种情况称之为失代偿性溶血性贫血。如果骨髓能够代偿，则称之为代偿性溶血性贫血。
溶血性贫血的病因
溶血的分类可以根据溶血是否为：
外源性：致病因素来源于红细胞之外；红细胞外在性疾病通常是获得性的。
内源性：由于红细胞内在缺陷；红细胞内源性异常（见表）通常是遗传性的。
非红细胞源性疾病
红细胞外源性疾病的病因有：
药物（如奎宁、奎尼丁、β-内酰胺类抗生素、甲基多巴、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、氟达拉滨等引起的药物性免疫性溶血性贫血）、氧化剂（如氨苯砜引起的氧化性溶血）以及静脉注射免疫球蛋白
免疫异常（例如， 自身免疫性溶血性贫血、 获得性血栓性血小板减少性紫癜、 输血反应）
感染
机械性血管内溶血（微血管病性溶血性贫血，包括血栓性微血管病、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿）
毒素（如，铅、铜、昆虫叮咬/毒液）
热损伤
传染性微生物可能通过以下机制引起溶血性贫血：
毒素的直接作用（例如， 产气荚膜梭菌）
生物体对红细胞的侵袭和破坏（例如，Plasmodium（疟原虫）属、 Bartonella（巴尔通）属、Babesia（巴贝虫）属）
抗体产生（如EB病毒、支原体）
溶血尿毒症综合征 （由产志贺毒素的Escherichia coli（大肠杆菌）引起）
红细胞源性疾病
可引起溶血的红细胞内源性缺陷包括以下异常：
红细胞膜
细胞代谢
血红蛋白结构
异常情况包括：
遗传性细胞膜疾病（例如，遗传性球形红细胞增多症，由某些红细胞膜蛋白[α-和β-血影蛋白、蛋白4.2、带3蛋白、锚蛋白]的数量和功能异常引起）。
获得性细胞膜疾病（例如， 阵发性睡眠性血红蛋白尿）
红细胞代谢紊乱（例如， 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症）
血红蛋白病（例如，镰状细胞病、地中海贫血、不稳定血红蛋白——即罕见的遗传性变异，影响珠蛋白基因，降低血红蛋白的稳定性和溶解度）
溶血性贫血
机制 | 疾病或致病因子 |
|---|---|
非红细胞源性疾病 | |
免疫功能异常 | 自身免疫性溶血性贫血：
|
感染性病原体（直接侵袭） | Babesia（巴贝虫） Bartonella bacilliformis（杆菌状巴尔通体） Plasmodium falciparum（恶性疟原虫） 三日疟原虫 间日疟原虫 |
机械性损伤 | 弥散性血管内凝血（DIC） 体外膜肺氧合（ECMO） 行军性血红蛋白尿 心脏瓣膜疾病 和机械瓣膜 心室辅助装置 原发性血栓性微血管病（TMA），包括血栓性血小板减少性紫癜、非典型溶血性尿毒症综合征（补体介导的TMA）、溶血性尿毒症综合征（志贺毒素介导） 继发性TMA（即表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少及器官损伤的疾病），包括移植相关TMA、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板减少）综合征/具有严重特征的子痫前期、自身免疫性TMA（如与系统性红斑狼疮、灾难性抗磷脂综合征、硬皮病肾危象相关）、药物诱发TMA，或与重度高血压、感染或恶性肿瘤相关的TMA |
网状内皮系统功能亢进 | |
感染性微生物产生毒素 | Clostridium perfringens（产气荚膜梭菌） 志贺毒素 |
毒素 | 具有氧化能力的化合物（如氨苯砜、非那吡啶、萘）、井水 铜（Wilson病） 铅 昆虫毒素 蛇毒 |
热损伤 | 与烧伤有关 |
红细胞源性异常 | |
获得性红细胞膜疾病 | 严重低磷血症 （消耗 腺苷 三磷酸[ATP]） 口形红细胞增多症 棘细胞性贫血（棘红细胞增多症） |
先天性红细胞膜疾病 | |
血红蛋白合成障碍 | 不稳定的血红蛋白 |
红细胞代谢性疾病 | 糖酵解途径缺陷（如，丙酮酸激酶缺乏） 磷酸己糖途径缺陷（如，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶[G6PD]缺乏） |
溶血性贫血的病理生理学
溶血可能是：
急性
慢性
阵发性的
溶血也可以是：
血管外
血管内
两者兼有
正常红细胞代谢过程
衰老的红细胞失去细胞膜并被脾脏、肝脏和骨髓中的网状内皮系统的吞噬细胞从循环中清除。 血红蛋白在这些细胞中主要通过血红素加氧酶系统分解。铁被保留并重新利用，血红素降解为胆红素，在肝脏中结合为葡萄糖醛酸胆红素，并排泄到胆汁中。
血管外溶血
大多数病理性溶血为血管外溶血，被破坏的或异常的红细胞经血液循环被脾脏及肝脏清除。脾脏通过破坏轻度异常的红细胞或表面被温抗体包被的细胞而参与溶血。增大的脾脏会阻留正常的红细胞。显著异常的红细胞或被免疫球蛋白G(IgG)抗体或补体（C3）包被的红细胞在脾脏和肝脏内被破坏，这（由于其大的血流量）可以有效地清除受损细胞。血管外溶血时，外周血涂片可见球形红细胞；若存在冷凝集素，且血液采集后未保温，可出现红细胞凝集。
血管内溶血
血管内溶血是红细胞过早破坏的一个重要原因，其发生机制是由于细胞膜受到多种不同因素的严重损伤所致，这些因素包括以下几种情况：
免疫现象
直接创伤（如行军性血红蛋白尿）
剪切应力（例如，有缺陷的机械心脏瓣膜、血栓性微血管病[TMA]）
弥散性血管内凝血（DIC）
毒素（例如梭菌毒素，毒蛇咬伤）
当释放到血浆中的血红蛋白量超过血浆结合蛋白——结合珠蛋白（一种在血浆中通常浓度约为100 mg/dL [1.0 g/L] 的蛋白质）结合血红蛋白的能力时，血管内溶血就会导致血红蛋白血症。因此，血管内溶血减少了未结合的血浆结合珠蛋白。血红蛋白血症时，未结合的血红蛋白二聚体经滤过作用进入尿液，并在肾小管细胞被重吸收，当超过重吸收能力时则出现血红蛋白尿。铁从分解代谢的血红蛋白中释放出来，在肾小管细胞中转变成含铁血黄素，部分铁被重吸收进而再利用，一部分含铁血黄素随肾小管细胞脱落，进入尿液。
溶血的后果
溶血性贫血的症状和体征
溶血性贫血的全身表现与其他贫血类似，包括苍白，乏力，头晕和虚弱。巩膜黄染和/或黄疸也可发生，且脾脏可能会增大。多种形式的溶血性贫血都会导致血栓形成。
溶血危象（急性、重度溶血）并不常见；可能伴有寒战、发热、背痛、腹痛和休克。血红蛋白尿会导致红色或红棕色的尿液。
溶血性贫血的诊断
外周血涂片和网织红细胞计数
血清胆红素（间接）、乳酸脱氢酶（LDH）和触珠蛋白
有时会进行直接抗球蛋白（库姆斯）检测和/或血红蛋白异常筛查
尿液分析
在贫血及网织红细胞增多的患者中，要考虑溶血的可能。若怀疑溶血，应进行外周血涂片检查，并检测血清胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）和触珠蛋白。外周血涂片及网织红细胞计数是诊断溶血最重要的检查。抗球蛋白检测或血红蛋白异常筛查（例如高效液相色谱法[HPLC]）能够根据这些实验室检查的结果帮助确定溶血的原因。然而，在一些溶血性贫血患者中，由于肾功能不全、感染或骨髓衰竭等因素，网织红细胞计数未能增加，从而导致血液急症。由于缺乏预期的补偿（网织红细胞减少症），因此需要及时进行输血治疗。
外周血涂片中存在大量的球形红细胞，提示遗传性球形红细胞增多症（HS）或自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。球形红细胞是没有中央苍白区域的球形红细胞，通常比普通红细胞的大小略小。球形红细胞在低渗盐水中的渗透脆性增加（因其表面膜面积减少导致可扩张性降低），并且该试验（渗透脆性试验）在HS和AIHA患者中呈阳性。直接抗球蛋白 (Coombs) 试验可区分它们；结果在 AIHA 中呈阳性，在 HS 中呈阴性。
By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
裂红细胞（见箭头）是受损的红细胞，可发生于微血管病性溶血性贫血（包括弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征和心脏瓣膜性溶血）。
By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
红细胞形态异常常提示存在溶血，并可提示溶血的病因（见表）。外周涂片上存在球形红细胞提示溶血是血管外原因，例如 自身免疫性溶血性贫血 或 遗传性球形红细胞增多症，而裂片红细胞或其他碎片红细胞的存在提示血管内原因，例如 微血管病性溶血性贫血 （例如，血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、补体介导的TMA或瓣膜性溶血）。其他具有提示性的发现包括血清乳酸脱氢酶（LDH）和间接胆红素水平升高、触珠蛋白减少以及尿尿胆素原的存在。
触珠蛋白水平可因肝细胞功能障碍而降低，也可因全身性炎症而升高。血管内溶血减少了未结合的血浆结合珠蛋白。尿含铁血黄素也提示血管内溶血。尿血红蛋白，与血尿和肌红蛋白尿一样，在试纸检测中可产生阳性联苯胺反应；可通过尿液镜检中未发现红细胞与血尿相鉴别。游离的血红蛋白可使血浆呈红棕色，在血液离心后常较明显；而肌红蛋白则不会。
一旦确诊为溶血，应进一步明确病因。在溶血性贫血中为缩小鉴别诊断范围：
考虑危险因素（如地理位置、遗传因素、基础疾病）。
检查患者有无脾肿大。
如果初步实验室检查未发现病因，则进行直接抗球蛋白（直接 Coombs）试验
大多数溶血性贫血可引起其中一项指标的异常，因此检测结果可以指导进一步的检测。
其他可助于明确溶血原因的实验室检查包括：
血红蛋白定量电泳和液相色谱法（HPLC）
红细胞酶活性测定
流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH) 克隆
冷凝集素
渗透脆性试验
膜病和酶病的基因检测
若考虑为血栓性微血管病（TMA），应检测ADAMTS13活性；如果存在腹泻，则进行志贺毒素检测；对于疑似补体介导的TMA，可考虑进行补体调节基因测序和H因子自身抗体检测，尽管此类检测不能确诊，且初始治疗的决策也不应以此为依据。
直接抗人球蛋白（直接Coombs）试验
直接Coombs试验用来确定红细胞膜表面是否结合了抗体（IgG）或补体（C3）。患者的红细胞与抗人IgG和抗C3抗体共同孵育。如果抗体IgG或补体C3结合到红细胞膜上，则发生凝集反应，结果即为阳性。阳性结果表明存在针对红细胞的自身抗体。如果患者在过去3个月内接受了输血，阳性结果也可能代表存在针对输血红细胞的同种异体抗体（通常发生在急性或延迟性溶血反应中）。 |
间接抗人球蛋白（间接Coombs）试验
间接Coombs试验用于检测患者血清中针对红细胞（RBC）的IgG抗体。将患者血清与试剂RBC一起孵育;然后加入抗人球蛋白血清（针对人IgG的抗体或人抗IgG）。如果发生凝集，表明存在抗红细胞的IgG抗体（自身抗体或同种抗体）。该试验也用来确定同种抗体的特异性。 |
溶血性贫血中红细胞形态的改变
红细胞形态 | 原因 |
|---|---|
棘红细胞（刺状红细胞） | 厌食 肝病 神经棘红细胞增多症 |
凝集红细胞 | |
棘形细胞 | 肝功能异常 肾功能不全 |
Heinz小体（咬细胞或水泡细胞） | 氧化应激 不稳定的血红蛋白 |
有核红细胞和嗜碱性点彩 | |
裂细胞 | 微血管病性溶血性贫血（MAHA），包括 弥散性血管内凝血 （DIC）和血栓性微血管病（TMA） 瓣膜溶血、血管内假体和体外装置 维生素 B12 缺乏 （假性血栓性血小板减少性紫癜 [假性TTP]） |
镰状红细胞 | |
球形红细胞 | 输注的血液 |
靶形红细胞 | 肝功能异常 脾切除术后 |
美国血液学会（ASH）图片库提供红细胞形态变化的图像。 | |
溶血性贫血的治疗
