震颤

分类

主要依据震颤发生时间来分类：

• 静止性震颤在静止时可见，当身体某部分完全放松（被支撑）时发生。活动时静止性震颤症状轻或无。经典帕金森病震颤（最常见的静止性震颤）为 3 至 6 个周期/秒（赫兹 [Hz]）。

• 动作性震颤 在肢体随意运动时最明显。动作性震颤在接近目标时严重程度可能改变或不变，可表现为不同频率。动作性震颤可细分为姿势性震颤和运动性震颤。

• 姿势性震颤 在肢体对抗重力维持固定姿势时出现（如双臂平举时）。姿势性震颤可能因具体位置的不同而有所差异。

• 运动性震颤 发生在随意运动过程中，可细分为单纯运动性震颤和意向性震颤。简单运动性震颤在整个运动过程中具有大致相同的频率和振幅。当受影响的身体部位达到目标时，意向性震颤会逐渐增强。

复杂性震颤可以有多种震颤表现形式。

震颤也可以根据以下情况分类

• 生理性的（在正常范围内）

• 原发性疾病（特发性震颤、帕金森病）

• 继发于其他疾病（例如，脑卒中或肿瘤），这些疾病因病灶位置或治疗副作用而导致震颤

震颤通常根据震动频率（快速或缓慢）和运动幅度（细[低振幅]或粗[高振幅]）描述。

生理性震颤

生理性震颤可发生于其他方面健康的人群。它是一种动作性或姿势性震颤，倾向于以较小的振幅大致同等程度地影响双手。只有当存在某些应激因素时才是明显的。这些应激因素包括：

• 焦虑

• 疲乏

• 运动

• 睡眠剥夺

• 酒精或某些其他中枢神经系统 (CNS) 抑制剂药物（例如，苯二氮䓬类药物、阿片类药物）的戒断

• 某些疾病（如甲亢）

• 摄入咖啡因或非法药物，如可卡因、安非他明或苯环利定

• 使用某些药物，如茶碱、β-肾上腺素能受体激动剂、糖皮质激素和丙戊酸盐

病理性（非生理性）震颤

病因有很多（见表震颤的一些原因），但最常见的如下：

• 动作性（包括体位性）震颤：特发性震颤

• 静止性震颤：帕金森病

• 意向性震颤：小脑功能障碍 （例如，由卒中、创伤或多发性硬化引起）

药物（见表 不同类型震颤的药物原因) 可引起或加重不同类型的震颤。低剂量的某些镇静剂（如酒精）可抑制部分震颤（如特发性和生理性震颤）；高剂量则可能诱发或加重震颤。

病史

现病史 应包括

• 起病急缓（例如，缓慢，突发）

• 发病年龄

• 受影响的身体部位

• 诱发因素（例如，运动，休息，站立）

• 缓解或加重的因素（例如，酒精，咖啡因，紧张，焦虑）

如急骤起病，需询问患者可能的促发因素（如：近期外伤、患病或使用新药）。

系统性回顾病史，应寻找致病疾病的症状，包括

• 多次发作的神经系统问题：多发性硬化

• 最近突发无力，语言障碍或构音障碍：卒中

• 意识障碍和发热：脑膜炎、脑炎、脑脓肿或脑肿瘤

• 肌强直，步态姿势异常，运动迟缓：帕金森病或其它形式的帕金森综合征

• 体重减轻，食欲增加，心悸，腹泻，怕热：甲状腺功能亢进症

• 感觉障碍：周围神经病变

• 易激惹和幻觉：酒精戒断或药物毒性

既往史应包括与震颤相关的疾病（见表常见震颤的病因）。家族史应包括患者一级亲属的震颤情况。应回顾用药史，排查可能的致病药物(见表 部分可引起震颤的药物)，并应详细询问患者的咖啡因摄入、酒精和非法药物使用情况(尤其是近期停用的情况)。

体格检查

除完整的神经系统检查外，重点检查应注意震颤的分布和频率，分别在以下状态下观察：

• 受累肢体处于休息并完全被支撑状态（如放在患者腿上）。

• 患者完成特定姿势（如双臂伸开平举）。

• 患者正在行走或用受累的身体部位执行任务。

检查者应注意引开患者注意力时（如连续计算100减7）震颤的变化情况。当患者发出长音时，应观察其嗓音质量。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 突发起病

• 无良性震颤家族史且发病年龄<50岁

• 存在其他神经系统缺损体征（如精神状态发生改变，肢体无力，脑神经麻痹，共济失调，构音障碍）

• 心动过速及激惹

临床表现解析

临床发现往往提示病因（见表震颤的一些病因）。

震颤的类型及发生的方式是有用的线索。

• 静止性震颤，通常表示帕金森病，尤其是单侧震颤或震颤局限于下巴或腿部时。

• 意向性震颤提示小脑病变，但也可能由多发性硬化或肝豆状核变性引起。

• 姿势性震颤若起病缓慢，提示生理性或特发性震颤；若起病突然，则提示中毒或代谢性疾病。

严重的特发性震颤往往会与帕金森病相混淆，但可通过一些特征进行鉴别（见表帕金森病与特发性震颤的一些鉴别特征）。有时两种疾病可重叠（混合性特发性震颤-帕金森病）。

以下临床表现可提示震颤的病因：

• 功能性震颤的特点是起病迅速，频率和分布多变，存在 “带动现象” 和可被分散注意力的特点。这种震颤以前被称为心因性震颤，尽管精神疾病对于诊断并非至关重要。

• 逐步进展提示缺血性血管病或多发性硬化。

• 使用新药后出现震颤提示该药物是病因。

• 入院 24~72 小时内出现震颤，伴激越、心动过速和高血压，可能提示酒精、其他镇静剂或违禁物质戒断。

注意观察步态。步态异常提示多发性硬化、卒中、帕金森病或小脑病变。帕金森病的典型步态为窄基、小碎步；小脑病变的典型步态为宽基、共济失调。心因性震颤患者的步态可能具有做作或不一致的特点。特发性震颤患者的步态通常正常，但串联步态（足跟接足尖行走）可能异常。

震颤潜伏期有助于区分帕金森病引起的震颤与特发性震颤。可通过嘱患者双臂外展90度、双手置于颏下的方式进行评估。在患有帕金森病并伴有静止性震颤的患者中，此操作会在5至10秒的潜伏期后诱发姿势性震颤；该震颤的频率（单位时间内的振荡次数）与其静止性震颤相似。对于特发性震颤患者，此动作会几乎立即（在1到2秒内）引起姿势性震颤。

功能性震颤（曾称为心因性震颤）可通过以下特征识别：患者注意力分散时震颤减轻或消失，且震颤频率会与未受累肢体的主动叩击节律同步（被 “带动”）。在两个不同的身体部位同时维持不同的随意运动频率是很困难的。

检查

对于大多数患者，病史及体格检查足以明确震颤的可能病因。但是，下列情况仍需行头颅MRI或CT检查：

• 急性发生的震颤

• 进展迅速

• 局灶性神经系统体征提示结构性病变（例如，中风、脑肿瘤、脱髓鞘疾病）。

若根据病史和体格检查结果仍无法明确震颤病因，需进行以下检查：

• 检测促甲状腺激素（TSH）和甲状腺素（T₄），以检查甲状腺功能亢进症。

• 检测血钙和甲状旁腺激素水平，以检查甲状旁腺功能亢进或减退。

• 检测血糖（糖化血红蛋白）以排除低血糖。

对于中毒性脑病的患者，基础疾病通常比较明显，但测定尿素氮及血氨水平有助于明确病因。对于不明原因的难治性高血压患者，需要测量血浆中的游离变肾上腺素。如果患者年龄 < 40 岁，且震颤病因不明，尤其是震颤呈扑翼样（伴或不伴帕金森样及肌张力障碍表现）、无良性震颤家族史时，应检测血清铜蓝蛋白和尿 铜 水平，排查 威尔逊病。（扑翼样震颤是一种低频、高振幅、姿势诱发的手臂震颤，由肘部和手掌弯曲的手臂持续外展引起。）

肌电图 (EMG) 可帮助区分震颤与其他运动障碍（例如肌阵挛或肌张力障碍），但很少需要。

生理性震颤

除非症状影响患者正常生活，一般无需治疗。避免诱发因素（如咖啡因、疲劳、睡眠不足、某些药物，并在可能的情况下避免压力和焦虑）有助于预防或减轻症状。

戒断酒精、甲状腺功能亢进、使用某些药物以及其他可引起震颤的状况，都会加剧生理性震颤。 震颤对潜在疾病的治疗有反应。

口服苯二氮卓类药物可以提供短期益处，但应避免持续使用，因为可能会产生依赖性。长期间歇性使用是合理的，但长期每天使用会增加患痴呆症的风险。普萘洛尔和其他β受体阻滞剂通常对药物或急性焦虑（如怯场）引起的震颤有效。

特发性震颤

普萘洛尔（或其他β阻滞剂）通常有效，扑米酮同样有效。

对于一些患者，少量酒精摄入是有效的;然而，不常规推荐用酒精治疗，因为存在滥用的风险。

二线药物包括托吡酯和加巴喷丁。如果其他药物不能控制震颤，可以添加苯二氮卓类药物，但应尽可能避免长期使用。

小脑性震颤

没有有效的药物可以治疗本症；物理治疗（如，使患肢承受重量或教会患者在活动肢体时固定住近端肢体）可能有效。

帕金森性震颤

左旋多巴 是大多数帕金森病震颤首选的治疗。

抗胆碱能药物在某些情况下可以考虑，但它们的副作用（精神集中下降、口干、眼干、尿潴留，以及可能增加tau蛋白病理）可能超过其好处，老年人尤其明显。

其他帕金森病药物，包括 多巴胺激动剂，可能是有效的。

药物抵抗性震颤

对于严重的、药物难治的原发性震颤，可以考虑单侧立体定向丘脑切开术或慢性单侧或双侧丘脑深部脑刺激的外科治疗。高强度聚焦超声（HIFU）可用于消融丘脑腹侧中间核，从而控制严重的对侧特发性震颤。

张力障碍性震颤对苍白球内侧的功能性神经外科手术反应较好。

在帕金森病患者中，在行丘脑、苍白球内侧或底丘脑核深部电刺激后震颤可显著减轻。

虽然目前这些技术已被广泛运用，但仅在药物治疗无效且不存在认知或心理障碍的患者中可考虑应用。

功能性（心因性）震颤

对于功能性震颤患者，震颤夹带可能会有所帮助。这种治疗是指当患者通过未受影响的肢体进行自主节律性运动时，震颤的改变或消除（1)。认知行为疗法和多学科评估也可能有帮助。

治疗参考文献

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al.Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor.Parkinsonism Relat Disord.2014;20(6):647-650.doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029