脊柱外伤

美国每年大约有18,000例，或每一百万人口中有54例脊髓损伤患者 (1)。

脊髓损伤最常见的原因如下 (1)：

• 机动车事故（39％）

• 摔倒（32％）

其他原因包括暴力（13%），运动（8%）和工作相关损shang (1)。其中男性占78% (1)。

在老年人中，摔倒是最常见的原因。骨质疏松和退行性关节疾病可能会由于退化关节成角畸形、骨赘侵犯脊髓以及脆骨易骨折等原因增加了低冲击速度时脊髓损伤的风险。

当钝性力量作用于椎骨、韧带或椎间盘，引起脊髓组织擦伤、挤压或撕裂，以及发生贯通伤（枪伤或刀伤）时可发生脊髓损伤。同时也能导致血管损伤造成局部缺血或血肿（典型的是硬膜外血肿），导致进一步损伤。所有形式的损伤都能引起脊髓水肿，从而导致进一步的脊髓缺血和缺氧。损伤的神经细胞过度释放神经递质，细胞因子引起炎症免疫反应，自由基的蓄积以及细胞凋亡，介导损伤的发生。

脊椎损伤

• 骨折部位包括椎体、椎板、椎弓根、棘突、关节和横突

• 错位通常累及小关节

• 半脱位指韧带断裂而不伴骨折

在颈部，后方结构骨折和位错可损伤椎动脉，导致一种类似于脑干卒中的综合征。

不稳定性脊椎损伤是指骨和/或韧带的完整性被完全破坏而能自由移动，压迫脊髓或脊髓血供导致明显疼痛以及神经功能的恶化。 这种脊椎移动可在移动患者时发生（例如在最初的病情评估过程中救护转运）。稳定性脊椎骨折能够抵抗这样的移动。

腰椎压缩性骨折

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Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY

特殊的脊椎损伤因为创伤发生机制不同而有所差别。屈曲性损伤能导致椎体的楔形骨折或棘突的骨折。较大的屈曲力能导致两侧的小关节错位，如果力量作用于C1或C2可发生齿状突骨折或寰枢椎半脱位，或同时发生骨折及半脱位。旋转性损伤能导致单侧小关节错位。伸展性损伤多数情况经常导致后椎弓骨折。挤压性损伤导致椎体的粉碎性骨折。

脊髓的下尖端(髓圆锥)通常位于或高于L1椎体的水平。脊神经在这个水平以下形成马尾。这个水平以下的脊神经损伤属于最轻微的脊髓损伤，特别是脊髓圆锥综合征（见表脊髓综合征）。

1. 1.National Spinal Cord Injury Statistical Center: Facts and Figures at a Glance.Birmingham, AL: University of Alabama at Birmingham, 2019.

完全性脊髓损伤导致

• 即刻且完全的弛缓性瘫痪（包括肛门括约肌张力丧失）

• 失去所有的感觉和反射活动

• 自主神经功能障碍轻于损伤程度

高位颈椎损伤（在C5或C5节段以上）影响呼吸肌，导致呼吸功能不全，对于损伤C3或C3以上节段的患者可能发生呼吸机依赖。因颈髓的损伤引起的自主神经功能障碍可导致心动过缓和低血压，这种情况称为神经源性休克。 与其他形式的休克不同，皮肤保持温暖和干燥。可能发生心律失常和血压不稳定。肺炎是高位颈髓损伤患者死亡的常见原因，尤其是那些需要呼吸机的患者。

松弛性麻痹在数小时至数周内逐渐转变为痉挛性麻痹，由于下降抑制的丧失，深肌腱反射增加。随后，如果腰骶干未受损，则呈现屈肌肌肉痉挛和自主反射的恢复。

在不完全性脊髓损伤中，会出现运动和感觉丧失，深部腱反射可能过度活跃，但至少在 S4 至 S5 节段中感觉被保留。根据病因不同，运动及感觉缺失可以是永久性或暂时性的；振荡性损伤可能导致短暂功能障碍，而挫伤或撕裂伤常引起持久性功能障碍。然而有时脊髓急性水肿引起的神经功能障碍与完全性脊髓损伤相似，称脊髓休克（不要与神经源性休克混淆）。症状可以在一到几天内好转，但可能遗留残疾。

根据脊髓损伤部位不同，临床表现也不同，包括几个不同的综合征（见表脊髓综合征）。

脊髓半切综合征：起因于单侧脊髓半切性损伤。患者表现为同侧痉挛性瘫痪，损伤部位以下的位置觉丧失，对侧痛温觉丧失。

脊髓前角综合征：起因于脊髓前索或脊髓前动脉的直接损伤。患者损伤平面以下双侧运动及痛觉丧失。脊髓后索功能（震动觉及本体感觉）存在。

脊髓中央综合征：通常发生于伸展过度性损伤后颈椎管狭窄（先天性或退行性）的患者。上肢运动功能损伤较下肢严重。如果后索受累，位置觉、震动觉和浅触觉丧失。如果脊髓丘脑束受累，痛觉、温度觉、浅深触觉丧失。创伤导致的脊髓内出血（脊髓出血）常压迫脊髓中央灰质引起下运动神经元受损的体征（肌无力和萎缩、肌束震颤、上肢腱反射减弱），这些损害通常是永久性的。通常是近端肌无力伴有选择性痛觉和温度觉障碍。

运动或感觉丧失，或二者兼有，通常是部分丧失，发生在远端腿。 感觉症状通常是双侧的，但非对称的，对一侧的影响大于另一侧。会阴部感觉减弱（鞍区麻木）。肠和膀胱功能障碍，表现为失禁或潴留。男性可能存在勃起功能障碍，女性存在性反应减弱。肛门括约肌松弛，球海绵体肌和肛门反射异常。这些表现和脊髓圆锥综合征相似。

后遗症决定于损伤的严重程度及损伤的节段。如果损伤在C5节段或以上可能出现呼吸障碍。活动减少增加了血栓形成、泌尿系感染、肌肉挛缩、肺不张、肺炎以及褥疮的风险。可能丧失肌肉收缩功能。心血管不稳定在颈髓损伤后不久就很常见，并与神经源性休克和自主神经反射异常相关，这些症状是由于疼痛或身体压力等事件而引发的。慢性神经源性疼痛可能表现灼烧痛或刺痛。

对四肢进行运动功能检查。感觉测试应包括轻度触摸（后柱功能）、针刺（棘丘脑前束）和位置感（后柱作用）。最好通过从远端到近端的测试和背部的胸根来确定感觉水平，以避免被中枢脊髓综合征的颈部“斗篷”状分布（包括上背部、颈部底部和上臂近端的感觉变化）所误导。阴茎勃起异常提示脊髓损伤。直肠张力可降低，深腱反射可能亢进或消失。

对任何部位的损伤都可行X线检查。对于X线检查异常并且临床有高度损伤风险的患者可行CT检查。然而，由于CT检查更加准确并且多数创伤中心可迅速实施，脊柱损伤首选CT检查的情况越来越多。

MRI可帮助判断脊髓损伤的类型和位置。MRI是检查脊髓和其他软组织的最准确的方法，但是无法立即进行。

颈椎骨折

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DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

颈椎椎体骨折

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ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

如果发现颈椎骨折、半脱位或韧带损伤，通常需要进行血管检查（通常， CT血管造影）以排除伴随的颈动脉或椎动脉损伤（1)。

1. 1.Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al: Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis.J Trauma Acute Care Surg 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133

美国神经外科医师协会和神经外科医师大会提供了急性颈椎和脊髓损伤的管理指南（1)。

重点是防止对脊椎或脊髓造成二次损伤。

对不稳定的脊柱外伤，屈曲或伸直脊柱可引起脊髓挫伤或横切伤。因此，当移动患者时，处理不当可因脊髓损伤导致截瘫，四肢瘫痪甚至死亡。

可能有脊柱损伤的患者应该立刻给予脊柱制动，气管插管时保持颈部伸直。尽快将脊柱完全固定在牢固、平坦且有垫或类似的靠板上以固定脊柱位置而不增加额外的压力。质硬的颈托可用于固定颈椎。胸椎或腰椎受伤的患者可以俯卧或仰卧位搬运。那些可引起呼吸困难的颈椎损伤患者应平卧位搬运，同时注意保持呼吸道通畅，避免胸廓收缩。最好是转运到创伤中心。

医疗处理应避免低血压和低氧，这两者都能加重脊髓损伤。许多专家主张维持轻微高血压状态，且平均动脉压（MAP）≥85~90 mmHg，持续5~7天，以改善脊髓灌注，减少可能有碍恢复的低血压发作（1, 2, 3）。MAP 目标可以通过使用晶体液和/或胶体、血管加压药或组合的体积补充来实现。T6-T7 以上的损伤，因为它们会损害胸心肺神经的交感神经输出，用具有变时性和正性肌力作用的血管加压药治疗，如去甲肾上腺素和多巴胺。T7 以下的病变可能对纯血管收缩剂如去氧肾上腺素有足够的反应。应保持氧饱和度 ≥90% 以防止脊髓缺血。 C5 以上的颈椎损伤会影响膈神经的输入，通常需要插管和呼吸支持。

大剂量糖皮质激素在脊髓损伤后8小时内开始应用，可能改善钝性损伤的预后，但多项成人随机临床试验不仅没有证明其额外的临床益处，且记录了发生伤口感染、肺栓塞、脓毒症和死亡（1）的风险增加。因此，皮质类固醇的使用一直在下降，且美国神经外科医师协会/代表大会并不建议常规使用皮质类固醇激素，尽管这个问题仍存在一定争议。或者，AO Spine 的指南建议 24 小时输注大剂量甲泼尼龙（30 mg/kg 推注） + 5.4 mg/kg/h，持续 23 小时），适用于受伤后 8 小时内就诊的患者。该建议基于对所有 3 项随机临床试验的系统评价，这些试验发现，对于受伤后很快就医的患者有中等益处，而不会增加任何并发症（4）。

损伤的治疗采用休息、止痛剂和肌肉松弛剂，伴或不伴手术，直到肿胀和局部疼痛消退。必要时对创伤患者进行其他治疗。

不稳定性损伤应当固定直至骨骼和软组织对齐愈合；有时需要外科行融合和内固定术。不完全性脊髓损伤的患者在减压术后可见神经功能明显恢复。相反，脊髓完全损伤后损伤平面以下的神经功能不太可能恢复。所以外科治疗的目的是稳定脊柱使之能够早期活动。

可能需要缓解由骨碎片、硬膜外血肿或急性排列不齐引起的压迫。许多外科医生甚至建议在 MRI（或手术）之前进行床边手动复位，以防止颈椎的平移-旋转或牵拉损伤导致活动性脊髓压迫。然而，一般而言，脊柱外伤导致明显神经功能缺损的患者应在进行任何手术干预之前进行 MRI 评估，以确定软组织损伤并排除任何活动性压迫病理。早期手术可允许早期活动和康复。最近的回顾性和前瞻性研究表明，不完全性脊髓损伤减压手术的最佳时机是外伤后24小时内。完全性脊髓损伤，通常在最初几天内行手术治疗，但手术与预后的关系并不明确。迄今为止，唯一一项调查脊髓损伤手术时机的随机对照试验同时分析了不完全和完全的脊髓损伤。该研究发现，如果在受伤后 24 小时内进行减压手术而不是更晚进行减压手术，则 6 个月时神经系统预后会更好（4）。

其他仍在研究中的侵入性治疗包括腰椎引流管用于脊髓损伤的脑脊液 (CSF) 分流和减压手术期间的外科硬膜成形术。这两种技术都旨在降低由脊髓挫伤和水肿引起的鞘内脑脊液压力增加（以及由此产生的继发性损伤）。

护理包括防止泌尿系统及肺部感染以及褥疮，对制动患者每2小时翻身1次（必要时应用翻身床）。需预防深部静脉血栓形成。对于有抗凝禁忌的不能移动的患者，可以考虑使用可拆卸的下腔静脉过滤器。

药物能够有效控制部分患者的痉挛。巴氯芬5mg，口服，每天3次（最大剂量80mg/24h）和替扎尼定4mg，口服，每天3次（最大剂量36mg/24h）通常用于治疗脊髓损伤后痉挛发作。对于无法口服药物的患者，可鞘内注射巴氯芬50～100mcg，每日1次。

康复锻炼 可帮助患者尽可能痊愈。康复锻炼最好由康复小组指导，包括物理治疗，技能重建，以及满足社交及情感需求方面的心理咨询。康复小组最好直接由经过培训的医生和康复专家（物理治疗师）组成，还包括护士、社工、营养学家、心理学家、职业物理治疗师、娱乐治疗者和职业顾问。

物理治疗集中于肌肉的强化锻炼，被动牵拉锻炼防止肌肉挛缩，并且使用辅助工具例如校正器、助步器或轮椅来改善活动能力。教导痉挛、自主神经反射异常和神经性疼痛的对策。

职业治疗的目的是恢复精细运动功能。膀胱和肠道管理项目教导如厕方法，这可能需要间歇导尿。肠道管理往往需要定期用泻药。

职业康复训练包括评价精细运动及粗运动能力以及认知能力，为了判断是否有就业的可能性。职业专家帮助确定患者可能的工作场所，需要的辅助设备以及进行场所改造。娱乐治疗学家使用相似的方法来使患者能够顺利的参加相应的爱好、运动和其他活动。

情感治疗的目的是对失去身体控制后的患者，减轻他们的人格解体和不可避免的情绪压抑。情感治疗是所有康复锻炼成功的基础，并且必须达到使病人接受训练的教育效果，同时鼓励家人和朋友积极参与进来。

促进神经再生，尽量减少瘢痕组织形成的方法正在研究中。治疗包括在脊髓损伤平面植入聚合物支架，以及注射自体的巨噬细胞，源于人类胚胎干细胞的少突胶质细胞，神经干细胞和营养因子。 干细胞研究正在进行，许多动物研究已经显示出有希望的结果，并已进行了一些I期和II期人体临床试验。

植入硬膜外刺激器也在研究中，可改善脊髓损伤后的随意运动。在硬膜外刺激时，电脉冲被输送到损伤下方的脊髓表面。

1. 1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates.Neurosurgery 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f

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4. 4.Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate.Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085

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