外伤患者的诊治

口咽部血块、牙齿、异物；意识障碍时（脑外伤、休克、中毒）舌软组织松弛和舌后坠；以及颈部外伤后水肿或血肿都可影响气道通畅。可以通过直视口腔或颈部明确气道存在这些阻塞的诊断。如病人能言语对话可以确定气道暂时没有损伤。

血液和异物可用吸引器或手工祛除。反应迟钝的患者，气道通畅、气道保护机制、氧合以及通气等方面都可能出现问题。明显存在咽喉损伤的患者，应给予 气管插管 气管插管术 大多数病人通过气管插管建立人工气道，可以是。 口咽通气管（通过口腔插入管） 鼻咽气管（通过鼻子插入的管子） 在大多数情况下，经口气管插管优于经鼻气管插管，并且通过直接喉镜或视频喉镜进行（见 如何使用视频喉镜进行经口气管插管）。 经口气管插管特别适用于呼吸停止和危重病人，因为操作较经鼻插管更快。而后者... Common.TooltipReadMore 。通常在插管前应给予肌松和诱导昏迷药物。多种工具可协助气道管理，包括声门外装置，气道探条及可视喉镜。二氧化碳比色仪或波形二氧化碳描记图（优选）可以帮助确认气管内导管放置是否正确。

如果患者需要人工气道但无法进行气管插管（例如，由于由烧伤引起的气道水肿）或插管是禁忌（例如，由于严重的颌面损伤），则需要进行外科手术或经皮 环甲膜切开 环甲膜切开术 如果上呼吸道因异物、严重面部创伤而阻塞，或其他方法无法建立通气，则需外科手术建立气道。外科气道既往也是气管插管失败后的一种补救措施。然而，外科气道从初始切口到通气平均需要大约 100 秒。 喉罩通气道 （LMA）和其他声门上气道提供更快的救援通气方式；因为异物阻塞和（对于... Common.TooltipReadMore 。 注意：检查或处理气道时，除非通过体检和/或影像检查排除了颈椎损伤，否则均应采用颈托、内固定等保持颈部制动。

中枢性呼吸驱动异常（脑外伤、中毒、近乎致命性休克）和 胸部损伤 胸创伤概述 在美国胸外伤引起的死亡占所有外伤的25％。 许多胸外伤在数分钟或数小时内死亡；通常未经外科训练的人员也可对胸外伤做出暂时的治疗。 胸外伤可由钝性或穿透性外伤引起。最严重的胸外伤包括： 主动脉破裂 钝性心脏损伤 心包填塞 Common.TooltipReadMore （血胸、气胸、多发性肋骨骨折、肺挫伤）可使呼吸功能受损。

充分暴露胸壁，检查胸壁扩展是否充分，是否存在创伤的外在标志，以及是否存在提示连枷胸的胸廓矛盾运动（即吸气时胸壁内陷）。胸壁触诊可用于检查明显的肋骨骨折和皮下积气（后者有时是发现气胸的唯一体征）。

气体交换是否正常通常可以通过听诊清楚判断。 张力性气胸 气胸（张力性） 张力性气胸指压力作用使胸膜腔内空气积聚，从而压缩肺部，减少回心血量。 (参见 胸外伤概述。） 肺或胸壁损伤使得允许空气进入胸膜腔而无法出胸膜腔（单向阀）形成张力性气胸。空气积聚使肺压缩，造成纵隔移位，压缩对侧肺，并增加胸内压，减少回心血量，引起... Common.TooltipReadMore 、 单纯性气胸 病理生理 或 血胸 血胸 胸腔内血液积聚形成血胸。 (参见 胸外伤概述。） 肺、肋间血管或乳内动脉的撕裂伤常引起血胸。血胸也可由穿透性或闭合性创伤导致。血胸常常伴有 气胸（血气胸）。 出血量可以很少也可以很多。胸腔内迅速积聚超过1000mL血液称为大量血胸。常见 休克。... Common.TooltipReadMore 可导致患侧呼吸音降低。张力性气胸可能还会导致颈静脉怒张;低血压及气管向健侧移位往往是较晚出现的体征。

气胸可以通过胸腔引流管减压 (参见 如何做胸腔造口术 如何进行管导管胸腔造口术 手术管胸腔造口术是将手术管插入胸膜腔以排出胸部的空气或液体。 反复、持续、创伤性的、大量、张力性或双侧 气胸 正压通气患者的气胸 症状明显或反复大量 胸腔积液 脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液 Common.TooltipReadMore )。患者存在提示气胸的表现时，应该在开始正压通气之前完成胸部X射线或床旁超声检查。正压通气可加重单纯性气胸甚至将其转化成张力性气胸。怀疑张力性气胸时，如果无法立即进行胸腔置管，可通过胸壁手指开胸术（将手指插入胸膜腔）或 针刺减压 治疗 气胸（pneumothorax）是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发，也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。 原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱... Common.TooltipReadMore （如将14号针插入腋下线第五肋间间隙）以稳定病情。通气不足可通过气管插管和 机械通气 机械通气概述 机械通气能够。 无创通气, 包括各类面罩 有创通气，包括 气管插管 选择和使用适当的机械通气技术需要医生理解呼吸力学。 气管插管和机械通气的指征有很多(见表 需要进行气道管理的情境)，但一般而言，当临床表现和实验室检查提示患者不能维持足够氧合和通气时，就应考虑机械通气治疗。 Common.TooltipReadMore 改善。开放性气胸需要用封闭敷料贴覆盖三个面;第四面保持开放用以释放压力，避免引起张力性气胸。

大血管受伤可引起明显外出血比较容易被发现。致命的内出血通常表现不明显。 但大量内出血仅可能出现在少数几个部位：胸腔，腹腔，腹膜后，盆腔股骨软组织（骨盆、股骨骨折）。

对出血患者患者需要检查休克体征（心动过速、面色灰暗、出汗、意识障碍、毛细血管再充盈不足），监测脉搏和血压。当腹部彭隆和压痛，骨盆不稳定，大腿畸形或不稳定这些体征出现时提示这些部位存在内出血，且出血量足以致命。

外出血可用直接压迫止血。如果出血不能通过直接压力控制，则应使用止血带治疗四肢出血。 开放两条大口径通路（如14G或16G）开始静脉输注0.9%氯化钠溶液或乳酸林格氏液；有 休克或低血容量 预后 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 征象的患者给予快速输注1L（儿童20mL/kg）溶液。然后，应考虑早期应用血液成分治疗。床旁测量乳酸盐或动脉血气（及计算碱剩余）有助于提示组织灌注不足和休克的严重程度，指导液体疗法。已经为需要大量输注血制品的患者制定了方案（大量输血方案），包括通过血栓弹性成像或旋转血栓弹性成像(如果有的话)评估凝血效果和早期给药氨甲环酸。

当临床高度怀疑严重腹腔内出血时，患者可能需要立即剖腹探查。放置复苏球囊阻塞主动脉可以帮助术前稳定患者。胸腔内大量出血的患者可能需要立即进行开胸手术，并且可能需要通过管状开胸术进行自体输血。

脑和脊髓损伤严重时需要对神经功能进行评估。Glasgow昏迷量表（GCS;见表 Glasgow昏迷量表 GLASGOW昏迷评分* 和 改良的婴幼儿Glasgow昏迷量表 适用于婴儿和儿童的修改后的Glasgow昏迷等级 ）和瞳孔对光反射用于评估意识水平和颅内损伤的严重程度。

四肢运动和感觉可用于筛查是否存在脊髓损伤。颈椎触诊出现疼痛或变形者应用硬颈托固定直至排除颈椎损伤。小心地手动稳定头部和颈部，将患者侧翻到一侧以允许

在美国，转运救护车内患者被固定在长硬板上有利于转运和固定可能已损伤的脊髓。应尽早让患者脱离硬板，因为硬板很不舒服，并可在数小时内使病人产生压疮。

严重颅脑外伤（GCS<8）的病人需要进行 气管插管 气管插管术 大多数病人通过气管插管建立人工气道，可以是。 口咽通气管（通过口腔插入管） 鼻咽气管（通过鼻子插入的管子） 在大多数情况下，经口气管插管优于经鼻气管插管，并且通过直接喉镜或视频喉镜进行（见 如何使用视频喉镜进行经口气管插管）。 经口气管插管特别适用于呼吸停止和危重病人，因为操作较经鼻插管更快。而后者... Common.TooltipReadMore 保护气道，颅脑影像学检查，神经外科评估，以及预防继发脑损伤发生（如优化血压与氧合、预防癫痫、治疗颅内压升高、对有 脑疝 脑疝 当颅内压升高导致脑组织通过颅内硬脑膜屏障的开口（例如，小脑幕切迹）时异常突出，就会发生脑疝。 因为婴儿出生后颅骨坚硬，颅内肿块或肿胀可能会增加颅内压，有时会导致颅脑组织通过颅内硬脑膜屏障之一（小脑幕切迹，大脑镰，枕骨大孔）时发生脑组织突出（疝出）。当颅内压充分升高时，无论何种原因，都可能发生库欣反射... Common.TooltipReadMore 征象的患者进行短暂过度通气）。

为确保外伤不被遗漏，病人应完全暴露（剪除衣服），进行从头到脚的全身检查，排除隐匿的外伤。 对病人进行保暖（使用加热毛毯或用加温液体输注）以防止低体温。

在对危及生命的紧急事件进行评估，且患者状态趋于稳定之后，需要对患者进行进一步的全面检查，并询问主要病史。如果只能进行有限的对话，应该收集涵盖“AMPLE”的重要信息：

病人完全宽衣后，需从头至脚进行体格检查，包括所有体表孔洞和对首次检查区域的进一步详细检查。检查所有软组织是否损伤或肿胀，所有骨骼是否有压痛，以及关节的运动范围（除存在明显骨折和异常形态以外）等。

在无明确泌尿道损伤（尿道口出血，会阴部瘀斑）的严重外伤和昏迷患者，需要留置 导尿管 膀胱置管 膀胱置管用于以下情况： 获取尿液检查 测量残余尿 缓解 尿潴留或 尿失禁 直接注射造影剂或药物到膀胱 Common.TooltipReadMore 。 插管的、严重受伤的患者通常也会放置口胃管。

开放性伤口上可覆盖消毒纱布，清创和修补需在完成初步评估和更严重的伤口处理以后进行。临床有明显的脱位和变形，或神经系统损伤者，须在严重外伤处理后进行摄片和复位。

明显或怀疑骨折者应给予夹板固定，然后进行严重外伤全面评估和影像学检查。临床上明显的不稳定骨盆骨折可用商用骨盆粘合剂或床单固定，以帮助闭合骨盆空间并减少出血；严重出血可能需要紧急血管造影栓塞、手术固定或直接手术控制。

对怀孕的创伤病人, 初始优先考虑稳定孕妇，这是保证胎儿安全的最佳方式。短期内，固定在仰卧位可能会导致子宫-胎盘压迫下腔静脉，阻碍血液回流和引起低血压。如果是这样，急救人员可以手动将子宫推到患者的左侧或整个背板可以向左边倾斜以解除压迫。 如果胎儿> 20周，需要进行胎儿监护并且持续至少4至6小时。 如孕妇遭受严重创伤或出现妊娠并发症（如胎心异常，阴道出血，宫缩）时，应尽早请产科医生会诊。所有Rh阴性的孕妇哪怕仅轻微外伤也应给予Rh₀（D）免疫球蛋白。如果孕妇心脏骤停且无法复苏，且如果胎儿怀孕>20周（相当于子宫底部高于脐部的高度），可进行围产期剖宫产。

影像学检查和实验室检查是临床评估的补充。典型穿透伤有明显的伤口，可以减少涉及区域的影像学检查。 钝器伤，特别是急速减速时发生（坠落、车祸），可造成各种部位损伤，需要较多地进行影像检查。以前，钝器伤患者常规进行颈部，胸部以及骨盆的X线或CT检查。然而，大多数创伤中心现在做的影像学检查只集中在直接创伤以及体检发现异常的部位。

颈椎影像适用于非醉酒的，没有局灶性神经功能损害，没有中线颈椎压痛或其他会分散注意力外伤（如股骨骨折）的患者，并且必须是清醒和警觉的。所有其他外伤患者也应该有颈椎成像，但最好使用CT。

胸片可以用于鉴别气道断裂、肺外伤，血胸和气胸，也可鉴别胸主动脉破裂（纵隔增宽）。然而，胸部CT对于大多数胸内损伤更敏感，且通常更优先选择CT。胸部影像现在通常在床边用 超声E-FAST 如何做E-FAST考试 E-FAST（创伤超声扩展聚焦评估）是一种床边超声检查方案，旨在检测外伤患者的腹腔积液、心包积液、气胸和/或血胸。 FAST（创伤超声聚焦评估）检查寻找液体的存在——在适当的临床环境中被假定为血液——在四个区域显示 10 个结构或空间： 心包的 肝周 脾周 Common.TooltipReadMore （创伤扩展重点超声评估法）进行，尤其患者不稳定时。可以鉴定气胸，血胸和心包积血。

严重复合钝器伤时，通常需要进行胸部、腹部、盆腔、脊髓、头部和多部位外伤的CT检查。

腹部内脏损伤的鉴别是必不可少的。 诊断性腹腔灌洗 如何进行诊断性腹膜灌洗 (DPL) 诊断性腹膜灌洗 (DPL) 是一种侵入性紧急程序，用于检测腹腔积血并帮助确定腹部创伤后是否需要进行剖腹手术。将导管插入腹腔，然后抽吸腹腔内容物，通常是在用晶体稀释后。 在发达国家，DPL 很少用于检测腹腔内出血，因为它已被替换为 创伤中使用超声检查的扩展重点评估... Common.TooltipReadMore 一直被是用来评估对腹腔内的出血情况。它是一种将腹膜透析管经腹壁插入腹腔，进行引流的方法。如果引流血液>10mL，即有开腹探查的指征。如果未引流出血液，可将1升生理盐水通过导管注入，然后收集引流液进行分析，决定下一步治疗方案。然而，条件限制时除外，现在床旁超声已经取代了诊断性腹腔灌洗的地位（E-FAST检查），特别是对不稳定的患者。超声对腹腔内的积血相当敏感，并且可以指导开腹探查的时机。如果病情稳定，还是建议行CT检查。因为CT检查对后腹膜组织和骨骼成像、出血量和部位的判断更加准确。

怀疑 骨盆骨折 骨盆骨折 骨盆骨折可累及耻骨联合，髋骨，髋臼，骶髂关节或骶骨。可表现为轻微跌倒引起的微小错位，也可以是引起大量出血的严重错位和损伤。泌尿道、肠道以及附近分布的神经也可受到损伤。X片可帮助诊断，但通常选择CT。轻型病例只需要对症治疗。不稳定骨折和出血量大时通常需要外固定或切开复位内固定术... Common.TooltipReadMore 的患者建议CT检查，因为其较X平片更准确。

对于存在精神状态改变、意识丧失以及有神经系统定位体征的患者通常需要进行CT检查。一些证据表明，CT检查对短暂意识丧失（<5秒），或一过性失忆或定向力障碍，但是gcs15分的患者是没有必要的。而对持续头痛，呕吐，失忆，癫痫发作，年龄> 60岁，和药物或酒精中毒和服用抗凝或抗血小板药物的患者来说，CT检查更有意义。已制定临床决策规则来帮助确定哪些患者应该行头部CT (1 评估与治疗参考 外伤是1～44岁人群的首位死因。在美国，2020年有278345例创伤死亡病例，其中约70%是意外死亡。在蓄意伤害致死病例中，65％以上为自残。除了死亡病例，每年有约3790万的外伤急诊病例，260万入院治疗。 绝大多数严重但不立即致命的伤者能在配备专业人员和诊疗规范的指定创伤救治中心得到良好的治疗... Common.TooltipReadMore )。这些决策规则应用以参考，而非取代临床判断。

对于头部损伤儿童，儿科急救护理应用研究网络（PECARN）已经开发了一种算法，可以帮助减少CT检查，降低辐射;对可能还是需要行CT检查的患儿需接受临床观察。

疑似患者 脊髓损伤 脊柱外伤 脊柱外伤可引起脊髓或椎骨损伤，或两者同时发生。有时 脊神经也受累。 脊柱解剖将在另一章进行描述。 脊髓损伤可分为 完全性 不完全性 （参见 创伤病人的处理章节。） Common.TooltipReadMore 应使用 MRI 成像。

严重胸部减速性损伤和其他一些体征出现（如脉搏消失、血压不对称、器官缺血、胸片有可疑征象）的病例需考虑存在主动脉损伤，应进行CT血管造影和其他主动脉影像学检查(见 主动脉破裂 [创伤性] 主动脉破裂（创伤性） 钝性或穿透性胸外伤可引起完全或不完全性主动脉破裂。体征可能包括双侧脉搏或血压不对称，下肢血流减少，以及心前区收缩期杂音。根据损伤机制和/或胸片结果可推测诊断，通过CT、超声或主动脉造影确诊。治疗是开放式修复，或者是更常见的支架置入。 (参见... Common.TooltipReadMore )。短效beta受体阻滞剂可用于控制外伤性主动脉损伤患者的心率和血压。

怀疑有严重钝性胸部伤的所有患者应接受心电监护，同时行心电图检测是否存在 心肌损伤 钝性心脏损伤 钝性心脏损伤指闭合性胸外伤导致心肌挫伤，心腔破裂或心脏瓣膜的断裂。有时对于没有任何结构性病变的患者锤击前胸壁可导致心脏骤停（心脏震荡）。 (参见 胸外伤概述。） 临床表现因外伤而异。 尽管存在心动过速，心肌挫伤 可能症状轻微或无症状。有些患者可发生传导异常和/或心律失常。... Common.TooltipReadMore 和 心律失常 心律失常概述 正常心搏以规律的、协调的方式出现，因为心肌细胞所产生电冲动和传播以其独特的心电特性触发一连串有组织的心肌收缩。心律失常和传导障碍是由于这些电冲动的产生或传导异常或两者兼而有之所引起。 任何心脏疾病，包括先天性结构异常（如，附加的房室连接）或功能异常（如，遗传性离子通道病变）可以扰乱心脏的节律。... Common.TooltipReadMore 。心电图异常的病例常常需要行心肌标志物检查，某些情况需要进行 心脏超声 超声心动图检查 这张照片显示了一名正在接受超声心动图检查的患者。 图示所有4个心腔以及三尖瓣和二尖瓣。 超声心动图检查利用超声波来产生心脏、心脏瓣膜和大血管的图像， 帮助评估心壁的厚度（如肥厚或萎缩）和运动，提供缺血或梗死的信息。超声心动图可用来评估左心室收缩和舒张功能，协助诊断左心室肥厚、... Common.TooltipReadMore 排除可能的心脏挫伤。

头、颈部外伤的患者需考虑存在颈、椎动脉损伤的可能性，特别是合并单侧神经系统阳性体征、颈部安全带痕迹（安全肩带引起的长条形瘀斑）以及其他可导致血管损伤的外伤（例如， 颈椎C1，C2，C3骨折;其他节段颈椎的骨折伴脱位；悬挂损伤）。这些患者必须接受CT造影。

对任何可疑的四肢骨折和脱位进行普通x光检查。 其他影像检查用于特殊病例（血管造影用于诊断，或栓塞受损的血管；CT用于脊髓、盆腔和复合型关节骨折的精细判断）。

实验室检查可能有用的包括：

评估器官灌注的指标（血清乳酸水平，血气分析内的碱缺失以及从中心静脉导管内测定中心静脉氧饱和度）有利于判断机体是否处于早期休克或 休克 休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 治疗的效果。 除非有相关病史（如肾功能不全、使用利尿剂），否则其他反射性检查(如电解质和其他化学成分)不太可能有帮助。

毒理学筛查（例如，血液酒精检测，尿液药物筛查）往往是必须的;测试结果不会改变治疗方案，但可以帮助识别 物质使用障碍 物质使用障碍 物质使用障碍 是指患者由于持续使用物质产生明显的问题以及病态的行为方式。对物质使用障碍的诊断是基于行为模式的诊断标准。治疗物质使用障碍具有挑战性，并且根据物质和情况而有所不同。 由于“成瘾”，“滥用”和“依赖”常用来定义物质使用，但这些术语定义太宽泛变化在系统诊断中作用有限。物质使用障碍则更全面，更... Common.TooltipReadMore 伤害的原因，及时干预，防止后续的损伤发生。

怀孕的外伤患者需要检测D-Dimer，纤维蛋白原，和纤维蛋白降解产物。测试结果在 胎盘早剥 胎盘早剥 (胎盘剥离) 胎盘早剥（胎盘剥离）是指胎盘从子宫中过早分离，通常在妊娠20周后。为产科急症。表现可能包括子宫疼痛、压痛和阴道出血，可能伴有失血性休克和弥漫性血管内凝血。胎盘早剥出血的来源是母体。诊断依赖临床表现，有时超声可协助诊断。治疗方法是对产妇或胎儿不稳定或近期妊娠及时分娩。... Common.TooltipReadMore 的患者身上可能是异常的；然而，这些检查敏感性与特异性都不够，不能明确或排除诊断。