外伤患者的诊治

口咽部血块、牙齿、异物；意识障碍时（脑外伤、休克、中毒）舌软组织松弛和舌后坠；以及颈部外伤后水肿或血肿都可影响气道通畅。可以通过直视口腔或颈部明确气道存在这些阻塞的诊断。如病人能言语对话可以确定气道暂时没有损伤。

血液和异物可用吸引器或手工祛除。反应迟钝的患者，气道通畅、气道保护机制、氧合以及通气等方面都可能出现问题。明显存在咽喉损伤的患者，应给予气管插管。通常在插管前应给予肌松和诱导昏迷药物。多种工具可协助气道管理，包括声门外装置，气道探条及可视喉镜。二氧化碳比色仪或波形二氧化碳描记图（优选）可以帮助确认气管内导管放置是否正确。

如果患者需要人工气道但无法进行气管插管（例如，由于由烧伤引起的气道水肿）或插管是禁忌（例如，由于严重的颌面损伤），则需要进行外科手术或经皮环甲膜切开。 注意：检查或处理气道时，除非通过体检和/或影像检查排除了颈椎损伤，否则均应采用颈托、内固定等保持颈部制动。

中枢性呼吸驱动异常（脑外伤、中毒、近乎致命性休克）和胸部损伤（血胸、气胸、多发性肋骨骨折、肺挫伤）可使呼吸功能受损。

充分暴露胸壁，检查胸壁扩展是否充分，是否存在创伤的外在标志，以及是否存在提示连枷胸的胸廓矛盾运动（即吸气时胸壁内陷）。胸壁触诊可用于检查明显的肋骨骨折和皮下积气（后者有时是发现气胸的唯一体征）。

气体交换是否正常通常可以通过听诊清楚判断。张力性气胸、单纯性气胸或血胸可导致患侧呼吸音降低。张力性气胸可能还会导致颈静脉怒张;低血压及气管向健侧移位往往是较晚出现的体征。

气胸通过胸管减压（见 如何进行胸腔插管术）。患者存在提示气胸的表现时，应该在开始正压通气之前完成胸部X射线或床旁超声检查。正压通气可加重单纯性气胸甚至将其转化成张力性气胸。怀疑张力性气胸时，如果无法立即进行胸腔置管，可通过胸壁手指开胸术（将手指插入胸膜腔）或针刺减压（如将14号针插入腋下线第五肋间间隙）以稳定病情。通气不足可通过气管插管和机械通气改善。开放性气胸需要用封闭敷料贴覆盖三个面;第四面保持开放用以释放压力，避免引起张力性气胸。

大血管受伤可引起明显外出血比较容易被发现。致命的内出血通常表现不明显。 但大量内出血仅可能出现在少数几个部位：胸腔，腹腔，腹膜后，盆腔股骨软组织（骨盆、股骨骨折）。

对出血患者患者需要检查休克体征（心动过速、面色灰暗、出汗、意识障碍、毛细血管再充盈不足），监测脉搏和血压。当腹部彭隆和压痛，骨盆不稳定，大腿畸形或不稳定这些体征出现时提示这些部位存在内出血，且出血量足以致命。

外出血可用直接压迫止血。如果出血不能通过直接压力控制，则应使用止血带治疗四肢出血。 开放两条大口径通路（如14G或16G）开始静脉输注0.9%氯化钠溶液或乳酸林格氏液；有休克或低血容量征象的患者给予快速输注1L（儿童20mL/kg）溶液。应考虑尽早进行全血或血液成分治疗。床旁测量乳酸盐或动脉血气（及计算碱剩余）有助于提示组织灌注不足和休克的严重程度，指导液体疗法。已经为需要大量输注血制品的患者制定了方案（大量输血方案），包括通过血栓弹性成像或旋转血栓弹性成像(如果有的话)评估凝血效果和早期给药氨甲环酸。

当临床高度怀疑严重腹腔内出血时，患者可能需要立即剖腹探查。放置复苏性血管内球囊来阻断主动脉（REBOA）有助于在手术前稳定患者情况。胸腔内大量出血的患者可能需要立即进行开胸手术，并且可能需要通过管状开胸术进行自体输血。

脑和脊髓损伤严重时需要对神经功能进行评估。Glasgow昏迷量表（GCS;见表 Glasgow昏迷量表 和 改良的婴幼儿Glasgow昏迷量表 ）和瞳孔对光反射用于评估意识水平和颅内损伤的严重程度。

四肢运动和感觉可用于筛查是否存在脊髓损伤。颈椎触诊出现疼痛或变形者应用硬颈托固定直至排除颈椎损伤。小心地手动稳定头部和颈部，将患者侧翻到一侧以允许

• 胸腰椎触诊

• 背部检查

• 若必要，则进行肛指检查了解肛门张力（张力降低提示脊髓损伤）、前列腺（高位骑跨的前列腺提示尿道损伤）和肠内出血。

在美国，转运救护车内患者被固定在长硬板上有利于转运和固定可能已损伤的脊髓。应尽早让患者脱离硬板，因为硬板很不舒服，并可在数小时内使病人产生压疮 (1)。

严重颅脑外伤（GCS<8）的病人需要进行气管插管保护气道，颅脑影像学检查，神经外科评估，以及预防继发脑损伤发生（如优化血压与氧合、预防癫痫、治疗颅内压升高、对有脑疝征象的患者进行短暂过度通气）。

为确保外伤不被遗漏，病人应完全暴露（剪除衣服），进行从头到脚的全身检查，排除隐匿的外伤。 对病人进行保暖（使用加热毛毯或用加温液体输注）以防止低体温。

在对危及生命的紧急事件进行评估，且患者状态趋于稳定之后，需要对患者进行进一步的全面检查，并询问主要病史。如果只能进行有限的对话，应该收集涵盖“AMPLE”的重要信息：

• Allergies（过敏史）

• Medications（药物应用史）

• Past medical history（既往史）

• Last meal（最近一次食物史）

• Events of the injury（外伤事件经过）

病人完全宽衣后，需从头至脚进行体格检查，包括所有体表孔洞和对首次检查区域的进一步详细检查。检查所有软组织是否损伤或肿胀，所有骨骼是否有压痛，以及关节的运动范围（除存在明显骨折和异常形态以外）等。

在无明确泌尿道损伤（尿道口出血，会阴部瘀斑）的严重外伤和昏迷患者，需要留置导尿管。 插管的、严重受伤的患者通常也会放置口胃管。

开放性伤口上可覆盖消毒纱布，清创和修补需在完成初步评估和更严重的伤口处理以后进行。临床有明显的脱位和变形，或神经系统损伤者，须在严重外伤处理后进行摄片和复位。

明显或怀疑骨折者应给予夹板固定，然后进行严重外伤全面评估和影像学检查。临床上明显的不稳定骨盆骨折可用商用骨盆粘合剂或床单固定，以帮助闭合骨盆空间并减少出血；严重出血可能需要紧急血管造影栓塞、手术固定或直接手术控制。

对怀孕的创伤病人, 首要任务是稳定孕妇，这也是确保胎儿稳定的最佳方法。如孕妇遭受严重创伤或出现妊娠并发症（如胎心异常、阴道出血、宫缩）时，应立即请产科医生会诊。孕龄≥20周时，可在脐部或脐部以上处触及宫底，且宫底大到足以压迫下腔静脉；因此，平卧位固定可能会阻碍静脉回流并导致低血压。可以手动将子宫推向患者左侧，或者将整个背板向左倾斜以缓解压迫。如果妊娠 ≥ 20 周的孕妇发生心脏骤停，且复苏失败，应在心脏骤停后 4 分钟内开始剖宫产（复苏性子宫切开术），并在 5 分钟内分娩胎儿（2）。

如果胎儿孕龄 ≥ 22 周（胎儿存活的下限），则需要进行胎儿监护并持续至少 4 至 6 小时。所有Rh阴性的孕妇哪怕仅轻微外伤也应给予Rh₀（D）免疫球蛋白。

影像学检查和实验室检查是临床评估的补充。典型穿透伤有明显的伤口，可以减少涉及区域的影像学检查。钝性创伤，特别是在显著减速时（例如严重跌倒、机动车事故），可以影响身体的任何部位，需要根据损伤机制和检查结果进行影像学检查。

颈椎影像适用于非醉酒的，没有局灶性神经功能损害，没有中线颈椎压痛或其他会分散注意力外伤（如股骨骨折）的患者，并且必须是清醒和警觉的。所有其他外伤患者也应该有颈椎成像，但最好使用CT。

胸片可以用于鉴别气道断裂、肺外伤，血胸和气胸，也可鉴别胸主动脉破裂（纵隔增宽）。然而，胸部CT对于大多数胸内损伤更敏感，且通常更优先选择CT。胸部影像现在通常在床边用超声E-FAST（创伤扩展重点超声评估法）进行，尤其患者不稳定时。可以鉴定气胸，血胸和心包积血。

严重复合钝器伤时，通常需要进行胸部、腹部、盆腔、脊髓、头部和多部位外伤的CT检查。

腹部内脏损伤的鉴别是必不可少的。诊断性腹腔灌洗一直被是用来评估对腹腔内的出血情况。它是一种将腹膜透析管经腹壁插入腹腔，进行引流的方法。如果引流血液>10mL，即有开腹探查的指征。如果未引流出血液，可将1升生理盐水通过导管注入，然后收集引流液进行分析，决定下一步治疗方案。然而，条件限制时除外，现在床旁超声已经取代了诊断性腹腔灌洗的地位（E-FAST检查），特别是对不稳定的患者。超声对腹腔内的积血相当敏感，并且可以指导开腹探查的时机。如果病情稳定，还是建议行CT检查。因为CT检查对后腹膜组织和骨骼成像、出血量和部位的判断更加准确。

创伤中使用超声检查的扩展重点评估 (E-FAST)

视频

怀疑骨盆骨折的患者建议CT检查，因为其较X平片更准确。

对于存在精神状态改变、意识丧失以及有神经系统定位体征的患者通常需要进行CT检查。一些证据表明，CT检查对短暂意识丧失（<5秒），或一过性失忆或定向力障碍，但是GCS15分的患者是没有必要的。而对持续头痛，呕吐，失忆，癫痫发作，年龄> 60岁，和药物或酒精中毒和服用抗凝或抗血小板药物的患者来说，CT检查更有意义。已制定临床决策规则来帮助确定哪些患者应该行头部CT (3)。这些决策规则应用以参考，而非取代临床判断。

对于头部损伤儿童，儿科急救护理应用研究网络（PECARN）已经开发了一种算法，可以帮助减少CT检查，降低辐射;对可能还是需要行CT检查的患儿需接受临床观察。

0~2岁头部外伤患儿的评估

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以下的患儿从0.9米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡>3月的患儿，除去意识丧失，头痛，呕吐以及特殊部位的头皮血肿，没有其他症状可以提示颅脑外伤。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

≥2岁儿童头部受伤的评估

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以上的患儿从1.5米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡>3月的患儿，除去意识丧失，头痛，呕吐以及特殊部位的头皮血肿，没有其他症状可以提示颅脑外伤。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

疑似患者 脊髓损伤 应使用 MRI 成像。

严重胸部减速性损伤和其他一些体征出现（如脉搏消失、血压不对称、器官缺血、胸片有可疑征象）的病例需考虑存在主动脉损伤，应进行CT血管造影和其他主动脉影像学检查。短效beta受体阻滞剂可用于控制外伤性主动脉损伤患者的心率和血压。

怀疑有严重钝性胸部伤的所有患者应接受心电监护，同时行心电图检测是否存在心肌损伤和心律失常。心电图异常的病例常常需要行心肌标志物检查，某些情况需要进行 心脏超声排除可能的心脏挫伤。

头、颈部外伤的患者需考虑存在颈、椎动脉损伤的可能性，特别是合并单侧神经系统阳性体征、颈部安全带痕迹（安全肩带引起的长条形瘀斑）以及其他可导致血管损伤的外伤（例如， 颈椎C1，C2，C3骨折;其他节段颈椎的骨折伴脱位；悬挂损伤）。这些患者必须接受CT造影。

对任何可疑的四肢骨折和脱位进行普通x光检查。 其他影像检查用于特殊病例（血管造影用于诊断，或栓塞受损的血管；CT用于脊髓、盆腔和复合型关节骨折的精细判断）。

实验室检查可能有用的包括：

• 全血细胞计数以建立基线

• 连续检测血红蛋白水平以评估出血

• 血气测定氧气分压，二氧化碳分压和碱缺乏

• 尿潜血

• 血糖检测排除低血糖

• 定血型和交叉配型，为可能的输血做准备

• 凝血功能检查

评估器官灌注的指标（血清乳酸水平，血气分析内的碱缺失以及从中心静脉导管内测定中心静脉氧饱和度）有利于判断机体是否处于早期休克或休克治疗的效果。 除非有相关病史（如肾功能不全、使用利尿剂），否则其他反射性检查(如电解质和其他化学成分)不太可能有帮助。

毒理学筛查（例如，血液酒精检测、尿液药物筛查）经常进行;测试结果不会改变治疗方案，但可以帮助识别物质使用障碍伤害的原因，及时干预，防止后续的损伤发生。

怀孕的外伤患者需要检测D-Dimer，纤维蛋白原，和纤维蛋白降解产物。测试结果在胎盘早剥的患者身上可能是异常的；然而，这些检查敏感性与特异性都不够，不能明确或排除诊断。

1. 1.Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al: Spinal motion restriction in the trauma patient — A Joint Position Statement.Prehosp Emerg Care 22(6):659-661, 2018.doi: 10.1080/10903127.2018.1481476

2. 2. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al: Cardiac arrest in pregnancy: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 132(18):1747-1773, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000300

3. 3.Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study.Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016