外伤患者的诊治

气道

口咽部血块、牙齿、异物；意识障碍时（脑外伤、休克、中毒）舌软组织松弛和舌后坠；以及颈部外伤后水肿或血肿都可影响气道通畅。可以通过直视口腔或颈部明确气道存在这些阻塞的诊断。如病人能言语对话可以确定气道暂时没有损伤。

血液和异物可用吸引器或手工祛除。反应迟钝的患者，气道通畅、气道保护机制、氧合以及通气等方面都可能出现问题。明显存在咽喉损伤的患者，应给予气管插管。通常在插管前应给予肌松和诱导昏迷药物。多种工具可协助气道管理，包括声门外装置，气道探条及可视喉镜。二氧化碳比色仪或波形二氧化碳描记图（优选）可以帮助确认气管内导管放置是否正确。

如果患者需要人工气道但无法进行气管插管（例如，由于由烧伤引起的气道水肿）或插管是禁忌（例如，由于严重的颌面损伤），则需要进行外科手术或经皮环甲膜切开。注意：在评估或操作患者气道时，必须维持颈椎固定（如使用颈托、轴线固定技术），直至通过检查、影像学检查或两者排除颈椎损伤。

呼吸

中枢性呼吸驱动异常（脑外伤、中毒、近乎致命性休克）和胸部损伤（血胸、气胸、多发性肋骨骨折、肺挫伤）可使呼吸功能受损。

充分暴露胸壁，检查胸壁扩展是否充分，是否存在创伤的外在标志，以及是否存在提示连枷胸的胸廓矛盾运动（即吸气时胸壁内陷）。胸壁触诊可用于检查明显的肋骨骨折和皮下积气（后者有时是发现气胸的唯一体征）。

气体交换是否正常通常可以通过听诊清楚判断。张力性气胸、单纯性气胸或血胸可导致患侧呼吸音降低。张力性气胸可能还会导致颈静脉怒张;低血压及气管向健侧移位往往是较晚出现的体征。

气胸通过胸管减压（见 如何进行胸腔插管术）。患者存在提示气胸的表现时，应该在开始正压通气之前完成胸部X射线或床旁超声检查。正压通气可加重单纯性气胸甚至将其转化成张力性气胸。怀疑张力性气胸时，如果无法立即进行胸腔置管，可通过胸壁手指开胸术（将手指插入胸膜腔）或针刺减压（如将14号针插入腋下线第五肋间间隙）以稳定病情。通气不足可通过气管插管和机械通气改善。开放性气胸需用三面封闭的密闭敷料覆盖，第四侧保持开放以释放压力，防止压力积聚引发张力性气胸。

循环

任何大血管均可发生明显的外出血，但通常肉眼可见。致命的内出血通常表现不明显。然而，这种出血量仅能发生在少数几个体腔中：胸腔、腹腔、腹膜后间隙以及骨盆或大腿的软组织（如骨盆或股骨骨折时）。

评估脉搏和血压，识别休克体征（如心动过速、肤色发绀、出汗、意识改变、毛细血管再充盈不良）。腹部膨隆和压痛、骨盆不稳定、大腿畸形和不稳定，在这些区域出血量大到足以危及生命时，通常会出现。

外出血可用直接压迫止血。如果出血不能通过直接压力控制，则应使用止血带治疗四肢出血。建立两条大口径（如 14 或 16 号）静脉通路，输注 0.9% 生理盐水或乳酸林格液；若有休克和低血容量征象的患者给予快速输注1L（儿童20mL/kg）。应考虑尽早进行全血或血液成分治疗。床旁测量乳酸盐或动脉血气（及计算碱剩余）有助于提示组织灌注不足和休克的严重程度，指导液体疗法。已经为需要大量输注血制品的患者制定了方案（大量输血方案），包括通过血栓弹性成像或旋转血栓弹性成像(如果有的话)评估凝血效果和早期给药氨甲环酸。

当临床高度怀疑严重腹腔内出血时，患者可能需要立即剖腹探查。放置复苏性血管内球囊来阻断主动脉（REBOA）有助于在手术前稳定患者情况。胸腔内大出血患者可能需要立即行胸腔穿刺术，并可考虑通过胸腔引流管回收血液进行自体输血。

残疾（神经系统功能障碍）

评估神经功能，检查是否存在涉及脑和脊髓的严重缺损。格拉斯哥昏迷量表（GCS；见表 格拉斯哥昏迷量表 和 改良的婴幼儿格拉斯哥昏迷量表）和瞳孔对光反射用于评估意识水平和颅内损伤的严重程度。

四肢运动和感觉可用于筛查是否存在脊髓损伤。颈椎触诊出现疼痛或变形者应用硬颈托固定直至排除颈椎损伤。在对头部和颈部进行小心的手动固定后，将患者侧卧位滚动，以完成检查。

• 胸腰椎触诊

• 背部检查

• 必要时进行直肠指检，以评估括约肌张力（张力降低提示可能存在脊髓损伤）、前列腺位置（高位前列腺提示尿道或骨盆损伤）以及是否存在血迹。

在美国，大多数由救护车送来的患者会被固定在长而硬的脊柱板上，以便于转运并稳定可能的脊柱骨折。应尽早让患者脱离硬板，因为硬板很不舒服，并可在数小时内使病人产生压疮 (1)。

严重颅脑外伤（GCS<≤8）的病人需要进行气管插管保护气道，颅脑影像学检查，神经外科评估，以及预防继发脑损伤发生（如优化血压与氧合、预防癫痫、治疗颅内压升高、对有脑疝征象的患者进行短暂过度通气）。

暴露与环境控制

为确保外伤不被遗漏，病人应完全暴露（剪除衣服），进行从头到脚的全身检查，排除隐匿的外伤。 对病人进行保暖（使用加热毛毯或用加温液体输注）以防止低体温。

二次检查

在对危及生命的紧急事件进行评估，且患者状态趋于稳定之后，需要对患者进行进一步的全面检查，并询问主要病史。如果只能进行有限的对话，应该收集涵盖“AMPLE”的重要信息：

• Allergies（过敏史）

• Medications（药物应用史）

• Past medical history（既往史）

• Last meal（最近一次食物史）

• Events of the injury（外伤事件经过）

病人完全宽衣后，需从头至脚进行体格检查，包括所有体表孔洞和对首次检查区域的进一步详细检查。检查所有软组织是否损伤或肿胀，所有骨骼是否有压痛，以及关节的运动范围（除存在明显骨折和异常形态以外）等。

通常会为严重受伤和意识模糊的患者置入导尿管 ，但如果有尿道损伤证据（如尿道口滴血、会阴部瘀斑）则除外。 插管的、严重受伤的患者通常也会放置口胃管。

开放性伤口上可覆盖消毒纱布，清创和修补需在完成初步评估和更严重的伤口处理以后进行。存在明显畸形或神经血管损害的严重关节脱位，在处理完即刻生命威胁后，应尽快进行影像学检查和复位。

明显或怀疑骨折者应给予夹板固定，然后进行严重外伤全面评估和影像学检查。明显不稳定的骨盆骨折，需用商用骨盆固定带或床单固定以缩小骨盆空间并减少出血；严重出血可能需要紧急血管造影栓塞、手术固定或直接手术控制。

对怀孕的创伤病人, 首要任务是稳定孕妇，这也是确保胎儿稳定的最佳方法。如孕妇遭受严重创伤或出现妊娠并发症（如胎心异常、阴道出血、宫缩）时，应立即请产科医生会诊。孕龄≥20周时，可在脐部或脐部以上处触及宫底，且宫底大到足以压迫下腔静脉；因此，平卧位固定可能会阻碍静脉回流并导致低血压。可以手动将子宫推向患者左侧，或者将整个背板向左倾斜以缓解压迫。如果妊娠 ≥ 20 周的孕妇发生心脏骤停，且复苏失败，应在心脏骤停后 4 分钟内开始剖宫产（复苏性子宫切开术），并在 5 分钟内分娩胎儿（2）。

如果胎儿孕龄 ≥ 22 周（胎儿存活的下限），则需要进行胎儿监护并持续至少 4 至 6 小时。所有Rh阴性的孕妇哪怕仅轻微外伤也应给予Rh₀（D）免疫球蛋白。

辅助检查

影像学检查和实验室检查是临床评估的补充。穿透性创伤患者通常为局灶性损伤，因此影像学检查可局限于明显受累的区域或部位。钝性创伤，特别是在显著减速时（例如严重跌倒、机动车事故），可以影响身体的任何部位，需要根据损伤机制和检查结果进行影像学检查。

对于无醉酒、无局灶性神经体征、无中线压痛、无分散注意力损伤（如股骨骨折）且清醒警觉的患者，颈椎影像学检查可延迟进行。所有其他外伤患者也应该有颈椎成像，但最好使用CT。

胸部 X 线片可识别气道损伤、肺损伤、血胸和气胸；还可提示胸主动脉撕裂（如纵隔增宽）。然而，胸部CT对于大多数胸内损伤更敏感，且通常更优先选择CT。胸部影像现在通常在床边进行，使用 创伤重点心脏超声检查（E-FAST），尤其适用于病情不稳定的患者。可以鉴定气胸，血胸和心包积血。

严重复合钝器伤时，通常需要进行胸部、腹部、盆腔、脊髓、头部和多部位外伤的CT检查。

腹部内脏损伤的鉴别是必不可少的。诊断性腹腔灌洗（DPL）一直被用来评估腹腔内的出血情况。它是一种将腹膜透析管经腹壁插入腹腔，进行引流的方法。如果引流血液>10mL，即有开腹探查的指征。如果未引流出血液，可将1升生理盐水通过导管注入，然后收集引流液进行分析，决定下一步治疗方案。然而，在除低资源地区外的所有地区，DPL 已基本被床边 E-FAST 检查取代，尤其适用于不稳定患者；该检查对大量腹腔内出血及是否需要紧急剖腹探查术的敏感性较高。如果病情稳定，还是建议行CT检查。因为CT检查对后腹膜组织和骨骼成像、出血量和部位的判断更加准确。

创伤中使用超声检查的扩展重点评估 (E-FAST)

视频

怀疑骨盆骨折的患者建议CT检查，因为其较X平片更准确。

对于存在精神状态改变、意识丧失以及有神经系统定位体征的患者通常需要进行CT检查。一些证据表明，对于短暂意识丧失（即<5秒）或短暂遗忘 / 定向障碍，但检查时清醒且 GCS 为 15 分的患者，可能不需要进行 CT 检查。对于持续头痛、呕吐、遗忘、癫痫发作、年龄≥60 岁、吸毒或酗酒以及服用抗凝药或抗血小板药物的患者，影像学检查的指征更宽松。已制定临床决策规则来帮助确定哪些患者应该行头部CT (3)。这些决策规则仅用于辅助参考，不能替代临床判断。

对于儿童颅脑损伤，儿科急诊护理应用研究网络（PECARN）制定了一套算法，可帮助限制辐射暴露（避免头部 CT）；临床观察可用于原本可能需要 CT 检查的儿童。

0~2岁头部外伤患儿的评估

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以下的患儿从0.9米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡ 无其他提示创伤性脑损伤的表现，如仅存在意识丧失、头痛、呕吐以及特定的头皮血肿（见于>3个月的儿童）。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以下的患儿从0.9米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡ 无其他提示创伤性脑损伤的表现，如仅存在意识丧失、头痛、呕吐以及特定的头皮血肿（见于>3个月的儿童）。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

≥2岁儿童头部受伤的评估

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以上的患儿从1.5米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡ 无其他提示创伤性脑损伤的表现，如仅存在意识丧失、头痛、呕吐以及特定的头皮血肿（见于>3 个月的儿童）。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

*包括躁动，嗜睡，反复提问，以及言语反应迟缓。

†如机动车事故时患儿受外力弹射出去，或同车乘客死亡，或整车翻车；或是患儿不戴头盔在行走或骑自行车时被机动车撞击；或是2岁以上的患儿从1.5米以上坠落；或是患儿被高冲击物体击中头部

‡ 无其他提示创伤性脑损伤的表现，如仅存在意识丧失、头痛、呕吐以及特定的头皮血肿（见于>3 个月的儿童）。

ED =急诊室; GCS =格拉斯哥昏迷量表; LOC =意识丧失。

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374: 1160-1170, 2009.doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

疑似脊髓损伤的患者应使用MRI检查。

对于严重减速性胸部损伤或有主动脉损伤提示征象（如脉搏缺失或不对称血压测量值、终末器官缺血、胸部 X 线片提示性表现）的患者，应考虑主动脉损伤，这些患者可能需要 CT 血管造影或其他主动脉影像学检查。短效beta受体阻滞剂可用于控制外伤性主动脉损伤患者的心率和血压。

怀疑有严重钝性胸部伤的所有患者应接受心电监护，同时行心电图检测是否存在心肌损伤和心律失常。心电图异常的患者通常会检测心肌标志物水平，有时还会进行 心脏超声检查，以评估是否存在心脏挫伤。

头、颈部外伤的患者需考虑存在颈、椎动脉损伤的可能性，特别是合并单侧神经系统阳性体征、颈部安全带痕迹（安全肩带引起的长条形瘀斑）以及其他可导致血管损伤的外伤（例如， 颈椎C1，C2，C3骨折;其他节段颈椎的骨折伴脱位；悬挂损伤）。此类患者通常应接受CT血管造影检查。

对任何可疑的四肢骨折和脱位进行普通x光检查。其他影像学检查针对特定指征（如血管造影用于诊断有时栓塞治疗血管损伤；CT 用于更好地显示脊柱、骨盆或复杂关节骨折）。

实验室检查可能有用的包括：

• 全血细胞计数以建立基线

• 连续检测血红蛋白水平以评估出血

• 血气测定氧气分压，二氧化碳分压和碱缺乏

• 尿潜血

• 血糖检测排除低血糖

• 定血型和交叉配型，为可能的输血做准备

• 凝血功能检查

灌注指标（如血清乳酸、动脉血气分析中的碱缺失，以及对于有中心静脉置管的患者，中心静脉血氧饱和度）有助于识别早期或部分治疗的休克。其他常规获得的检查（如电解质和其他化学检查）通常无助于诊断，除非有相关病史提示（如肾功能不全、利尿剂使用）。

毒理学筛查（如血酒精、尿毒理学筛查）通常会进行，但结果很少会改变即刻处理方案；不过，这有助于识别物质使用障碍，作为损伤的可能原因，从而采取干预措施预防后续创伤。

D - 二聚体、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物可用于妊娠创伤患者的检测。测试结果在胎盘早剥的患者身上可能是异常的；然而，这些检查敏感性与特异性都不够，不能明确或排除诊断。

评估与治疗参考

1. 1.Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al: Spinal motion restriction in the trauma patient — A Joint Position Statement.Prehosp Emerg Care 22(6):659-661, 2018.doi: 10.1080/10903127.2018.1481476

2. 2. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al: Cardiac arrest in pregnancy: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 132(18):1747-1773, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000300

3. 3.Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study.Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016