头颈部肿瘤概述

绝大多数头颈部癌症患者有饮酒、吸烟或两者兼有的历史。长期大量吸烟、饮酒者，发生鳞状细胞癌的风险升高近40倍。其他可能原因包括使用无烟烟草、日晒、既往头颈部放射检查史、某些病毒感染、不合适的牙科器具、慢性念珠菌病和口腔卫生不良。在亚洲的一些地区，口腔癌更为常见，这可能是由于咀嚼槟榔（一种混合物，也称为paan）的习惯所致。长期暴露于阳光和使用烟草产品是下唇鳞状细胞癌的主要原因。

人乳头瘤病毒（HPV）感染与头颈部鳞状细胞癌相关，尤其是口咽癌。HPV相关癌症的增加导致口咽癌发病率的总体上升，而原本预计口咽癌发病率会下降，因为在过去几十年中吸烟率有所降低。病毒介导的肿瘤发生机制似乎不同于烟草相关的途径。

EB病毒在鼻咽癌的发病机制中起重要作用，血清中某些EB病毒蛋白的水平可能是复发的生物标志物。

头颈肿瘤的临床表现因肿瘤的部位和范围而不同。头颈肿瘤常见的初始表现包括

• 无症状的颈部肿块

• 疼痛性黏膜溃疡

• 可见的黏膜病变（例如，白斑、红斑）

• 声音嘶哑

• 吞咽困难

随后的症状依据肿瘤的位置和范围，包括

• 疼痛

• 感觉异常

• 神经麻痹

• 牙关紧闭

• 口臭

耳痛是一个常被忽视的症状，通常代表原发肿瘤的牵涉痛。由于进食困难和吞咽疼痛而导致体重减轻也很常见。

• 病史和体格检查

• 活检

• 影像学检查和内镜检查评估肿瘤的浸润范围

常规体格检查（包括全面的口腔检查）是出现症状前检测早期肿瘤的最佳手段。

持续时间>2-3周的不明原因的头颈部症状，如喉痛、声嘶或耳痛，应立即转诊至耳鼻喉科医生（或耳鼻咽喉科专家），他们通常会进行软管纤维喉镜检查以评估喉部和咽部。

确诊往往需要活检。细针穿刺被用于 颈部肿块；此法耐受性好，准确，而且不像开放活检，不会影响将来的治疗方案。口腔病变通过切取活检或刷拭活检进行评估。鼻咽、口咽或喉部的病变在内镜下进行活检。

影像学检查（CT、MRI 或 PET/CT）用于帮助确定原发肿瘤的范围、相邻结构的侵犯以及是否扩散到颈部淋巴结。

头颈部癌根据原发肿瘤的大小和部位（T）、颈部转移淋巴结的数目和大小（N）以及有无远处转移（M）进行分期(1)。对于口咽癌，HPV状态也要考虑在内。分期通常需要进行CT、MRI或两者结合的影像学检查，并常需要正电子发射计算机断层显像（PET）。

临床分期（cTNM）根据术前的体格检查和检测结果来确定。病理分期（pTNM）基于原发肿瘤的病理特征和手术中发现的阳性淋巴结数目来确定。

对于转移至颈部淋巴结的癌症，结外侵犯被纳入“N”类。淋巴结外侵犯的临床诊断：体格检查发现肉眼可见的淋巴结外侵犯，结合影像学检查证实该表现。病理性结外侵犯定义为淋巴结中的肿瘤穿破淋巴结包膜，侵犯周围结缔组织，并伴有或不伴有间质反应的组织学证据。

• 手术、放射治疗，或两者结合

• 有时需化疗

头颈部癌的主要治疗方法是手术和放疗。这些方式可单独使用或联合使用，并且可结合或不结合化疗。多数肿瘤无论发病部位，对手术、放疗的应答相近；治疗方案可结合患者意愿、部位特异性并发症风险综合选择。

但是，某些部位的病灶，一种治疗手段可能有明显的优势。例如，手术更适合累及口腔的早期疾病，因为放疗有可能有导致放射性下颌骨坏死的潜在风险。内镜手术应用广泛；在一些特定的头颈部癌中，其治愈率与开放手术、放疗相当或更优，且并发症发生率显著降低。内镜技术在喉部手术中最常用，通常使用激光进行切割。内窥镜方法也被用于治疗选定的鼻窦肿瘤。

如果选择放疗作为主要治疗手段，对原发部位进行照射，有时包括双侧颈淋巴结。对于淋巴系统的治疗，无论是放疗还是手术，都取决于原发部位、组织学标准和淋巴结病变的风险。早期病变通常不需要对淋巴结进行治疗，而更晚期的病变则需要。淋巴组织丰富的头颈部区域（如口咽、声门上）通常无论肿瘤分期如何，都需要进行淋巴结放疗；而淋巴组织较少的区域（如喉部）通常不需要对早期病变进行淋巴放疗。调强放射治疗（IMRT）将辐射精确送达特定区域，有可能在不影响肿瘤控制的情况下减少不良反应。

进展期疾病（III期和IV期）常需要多模式综合治疗，包括化疗、放疗和手术的某种组合。伴有骨或软骨侵犯的肿瘤，因存在淋巴结转移的高风险，常需手术切除原发病灶及区域淋巴结。如果对原发病灶进行手术治疗，且存在多发淋巴结癌变或包膜外侵犯等高危特征，则术后需进行颈部淋巴结放疗。术后放疗常优于术前放疗，因为照射后组织愈合能力差。

在颈部辅助放疗中加入化疗可以改善肿瘤的区域控制并提高生存率。然而，这种方法会引起显著的不良反应，例如加重吞咽困难和骨髓抑制，因此应慎重考虑是否加入化疗。

无骨侵犯的进展期鳞状细胞癌常采用同步放化疗。尽管提倡器官保留，但化疗与放疗联合使用会使急性毒性反应的发生率加倍，特别是严重的吞咽困难。对于无法忍受化疗后遗症且全身麻醉风险过高的疾病晚期的虚弱患者，可以单独使用放射治疗。

化疗极少作为根治性一线治疗方案。以化疗作为主要治疗手段仅保留用于化疗敏感性肿瘤，例如 Burkitt淋巴瘤，或出现广泛转移（如肝或肺受累）的患者。对于无法通过其他方法治疗的患者，几种药物——顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素和甲氨蝶呤——可缓解疼痛并缩小肿瘤。起始疗效可能较好，但不能持久，且肿瘤几乎总会复发。对于特定患者，可以使用西妥昔单抗等靶向药物替代传统化疗药物（1）。

由于头颈部肿瘤的治疗是如此复杂，多学科的治疗计划是必不可少的。理想的情况是，每个患者都应由所有治疗学科成员、放射科医生和病理学家组成的肿瘤委员会进行讨论，以便就最佳治疗方案达成共识。一旦确定治疗方案，最好由一个包括耳鼻喉科医生、重建外科医生、放射肿瘤学家、内科肿瘤学家、言语和语言病理学家、牙科医生和营养师在内的团队进行协调。

整形和重建外科医生发挥着重要作用，因为使用游离组织移植皮瓣可以进行缺损的功能和外观重建，从而显著提高患者在接受既往会导致严重并发症的手术后的生活质量。用于重建的常见供体部位包括腓骨（常用于重建下颌骨）、桡侧前臂（常用于舌和口底重建）以及大腿前外侧（常用于喉或咽重建）。

头颈肿瘤的预后与肿瘤大小，原发部位，病因，以及区域或远处转移的情况有很大关系。一般而言，如果能早期诊断并采取及时、适当的治疗，预后良好。

头颈肿瘤首先局部侵犯，然后转移到区域性颈部淋巴结。向区域淋巴管的扩散部分与肿瘤大小、范围和侵袭性相关，并使总生存率降低近一半。远处转移（最常见的是转移到肺）往往发生较晚，通常出现在晚期疾病患者中。远处转移很大程度地降低了生存率，几乎不可治愈。

晚期的局部肿瘤（晚期T分期的标准），浸润肌肉、骨或软骨，治愈率则显著下降。神经周围扩散，表现为疼痛、麻痹或麻木，提示肿瘤具有高度侵袭性，与淋巴结转移相关，且与无神经浸润的类似病变相比，预后更差。

生存率在很大程度上取决于原发部位和病因。I期喉癌与其他部位的肿瘤相比，有很好的生存率。与由烟草或酒精引起的口咽癌相比，由人乳头瘤病毒（HPV）引起的口咽癌预后显著更好。由于HPV阳性和HPV阴性口咽癌的预后不同，所有口咽部的肿瘤应常规测试HPV。

去除危险因素是关键，所有患者应戒烟并限制饮酒。这对于治疗后患者同样有助于防止肿瘤复发。

HPV疫苗能够针对引起口咽癌的部分HPV毒株，因此目前推荐的疫苗接种有望降低这些癌症的发病率。

使用防晒霜和戒烟可预防下唇癌。由于许多头颈部癌症在诊断时已处于晚期（III期或IV期），降低发病率和死亡率的最有希望的策略是对口腔进行细致的常规检查。