系统性疾病与口腔

血液病

凝血障碍疾病患者（例如血友病、急性白血病、血小板减少症）进行可能引起出血的口腔操作（如拔牙、下颌神经阻滞麻醉、洁治术）时需要咨询相关学科的医师。血友病患者在拔牙以及需要局部麻醉的牙体修复（如充填）前、中、后期均应使用凝血因子。大多数血液科医生建议血友病患者，尤其是那些已产生凝血因子抑制物的患者，在进行牙体修复时应接受局部浸润麻醉而不是阻滞麻醉。

牙体修复治疗可在咨询血液科医生后于牙科诊所内完成；然而，如果患者有凝血因子VIII抑制物，该牙科治疗应在医院内全身麻醉下进行。口腔手术应在综合医院进行并根据病情咨询血液科医师相关内容。所有出血性疾病患者应终身常规或定期进行口腔随访，诊治内容包括洁治、充填、表面涂氟和预防性窝沟封闭以避免拔牙。

心血管疾病

在心肌梗死或裸金属支架植入术后4至6周内，或在药物洗脱支架植入术后六个月内，应避免择期牙科治疗。对于有症状需要提前进行牙科评估和处理的患者，应进行心脏科会诊。

心内膜炎预防在以下患者的口腔处理前是必需的：

• 人工心脏瓣膜或用于心脏瓣膜修复的人工材料

• 有细菌性心内膜炎病史者

• 未纠治的发绀型先天性心脏病（包括姑息性分流和导管）

• 使用人工材料或装置彻底修复的先天性心脏缺损（术后6个月内）

• 修复后的先天性心脏病，在人工补片或人工装置部位或邻近部位有残余缺损

• 具有瓣膜病变的心脏移植患者

对于有心内膜炎风险因素的患者，不应避免牙科治疗。接受牙科治疗（配合预防措施）比不接受治疗能更好地保护心脏免受慢性牙科疾病中发生的低度菌血症的影响。将要进行心瓣膜手术或修复先天性心脏缺损的患者应该于手术前完成必须的口腔科治疗。

局麻药中加入拟肾上腺素药如肾上腺素或左旋去甲异肾上腺素可以延长麻醉的时间。在某些心血管患者中，过量使用这些药物会导致心律不齐，心肌缺血或高血压。普通麻醉剂可用于< 45分钟的手术，但在更长时间的手术或需要止血的手术中，最高0.04 mg肾上腺素（2剂含1：100,000肾上腺素的牙科药弹）被认为是安全的。通常，健康的患者在任何一次就诊时都不应接受 >0.2 mg的肾上腺素。 肾上腺素（任何剂量）的绝对禁忌症是未控制的甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤，收缩压 > 200 mmHg或舒张压 > 115 mmHg; 药物治疗未控制的心律失常；不稳定型心绞痛，心肌梗塞或6个月内的卒中。

某些口腔科电器设备，例如，手术电刀、牙髓测量仪、超声洁治器，可能干扰早期的心脏起搏器。

癌症

拔除邻近牙龈、上腭或上颌窦癌肿的牙齿，会促进肿瘤侵犯牙槽窝。因此，只有在进行根治性治疗期间才应拔除牙齿。白血病或粒细胞缺乏症患者，即使使用抗生素，拔牙后仍可能继发感染。

免疫抑制治疗

免疫功能障碍的人易发生严重的黏膜和牙周感染，病原主要是真菌、疱疹病毒或其他病毒，也可以是细菌。感染可能引起出血、愈合延迟或脓毒症。多年的免疫抑制状态可能导致发育异常或口腔肿瘤。晚期人类免疫缺陷病毒感染患者可能出现卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、毛状白斑、念珠菌病、阿弗他溃疡，或一种快速进行性牙周疾病，即人类免疫缺陷病毒相关性牙周炎。

内分泌疾病

某些内分泌疾病可能会使牙科治疗复杂化。例如， 甲亢患者如果给予肾上腺素，可能出现心动过速、过度焦虑及甲状腺危象。糖尿病患者消除口腔感染后，对胰岛素的需求可能会降低；由于口腔手术后的疼痛而限制食物摄入量时，胰岛素可能需要减少剂量。糖尿病患者中，高血糖及其导致的多尿可能引起脱水，导致唾液流量下降（口干症），这与唾液葡萄糖水平升高共同促进龋齿的发生。

接受糖皮质激素治疗的患者和患有肾上腺皮质功能低下的患者在大型口腔治疗期间可能需要补充糖皮质激素。患有库欣综合征或服用糖皮质激素的患者可能出现牙槽骨丢失、创口愈合延迟和毛细血管脆性增加。

关节置换手术

对于接受大型关节（髋、膝、肩、肘）置换术后的患者，有时建议在术后一段时间内（通常为1至2年）进行抗生素预防。然而，没有可靠的证据表明这类患者在牙科手术前服用抗生素可以预防假体关节感染，因为引起这些感染的微生物几乎总是来源于皮肤而非口腔。多个组织的指南均不推荐对装有骨科植入物的牙科患者常规使用抗生素来预防骨科植入物感染（1，2）。

关节置换术参考文献

1. 1.Hannon CP, Grosso MJ, Fillingham YA, et al.AAOS Clinical Practice Guideline Summary Prevention of Total Hip and Knee Arthroplasty Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. J Am Acad Orthop Surg.2025;33(21):e1260-e1267.doi:10.5435/JAAOS-D-25-00458

2. 2.Rethman MP, Watters W 3rd, Abt E, et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association clinical practice guideline on the prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am.2013;95(8):745-747.doi:10.2106/00004623-201304170-00011

神经性疾病

患有癫痫的患者，若需佩戴牙科器具，应使用不可摘戴的器具，以免误吞或误吸。

不能刷牙或有效使用牙线者，可用0.12％氯己定漱口液早晚漱口。 在美国以外的许多国家，氯己定含漱液的浓度为0.2％。然而，这种较高的浓度尚未证明对牙龈健康更有效，可能导致牙齿着色增加。

阻塞性睡眠呼吸暂停

不能耐受持续气道正压通气（CPAP）或双层PAP（BiPAP）面罩治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，有时需使用扩大口咽部的口内装置进行治疗。这种治疗方法不如CPAP有效，但是有更多的患者可以耐受。

Medications（药物应用史）

某些药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤药物，会损害愈合过程和宿主防御功能。如果病情允许，这些药物使用期间避免进行口腔治疗。

许多药物会引起口干（口干症），这是一个显著的健康问题，尤其是对于老年患者。致病药物通常具有抗胆碱能作用，包括某些抗抑郁药、抗精神病药、利尿药、抗高血压药、抗焦虑药和镇静药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗组胺药和阿片类镇痛药。

某些抗肿瘤药物（如多柔比星、5-氟尿嘧啶、博来霉素、放线菌素D、阿糖胞苷、甲氨蝶呤）可引起口炎，既往患有牙周疾病的患者病情会更严重。这些药物使用前，应该先完成口腔预防措施，指导患者合理刷牙和正确使用牙线。

影响凝血的药物应于手术前减量或停止。服用阿司匹林或氯吡格雷的患者通常不应在牙科手术前停药，因为血栓风险大于增加的出血风险。对于高出血风险的操作，可停用非甾体抗炎药。大多数口服抗凝血药的患者若国际标准化比值（INR）保持稳定且<4，进行门诊牙科手术（包括拔牙）前不需要停药，因为显著出血的风险非常小，而暂时停用口服抗凝药可能会增加血栓形成的风险。对于接受血液透析的患者，口腔治疗应该在透析后1天、肝素化消退时进行。

苯妥英钠、环孢菌素和钙通道阻滞剂，尤其是硝苯地平，会引起牙龈增生。 服用苯妥英钠的患者牙龈增生的发生率为50％，服用环孢素或钙通道阻断剂的患者发生率为25％。但是，良好的口腔清洁及定期洁治能使增生程度最小。

拔牙后，双膦酸盐可能导致药物相关性颌骨坏死（ONJ）。ONJ主要发生在肠外途径给予双膦酸盐治疗骨癌时，而在口服双膦酸盐预防骨质疏松时发生率要低得多（ONJ风险<0.1%）（1）。勤勉的口腔卫生习惯和定期的牙齿护理可能有助于降低ONJ的风险，但目前尚无经过验证的技术来确定哪些人有发生药物相关性ONJ的风险。对于正在接受骨质疏松症治疗的患者，停用双膦酸盐治疗可能不会降低风险，并且可能会增加骨质流失的速度。

药物参考

1. 1.Anastasilakis AD, Pepe J, Napoli N, et al.Osteonecrosis of the Jaw and Antiresorptive Agents in Benign and Malignant Diseases: A Critical Review Organized by the ECTS. J Clin Endocrinol Metab.2022;107(5):1441-1460.doi:10.1210/clinem/dgab888

放疗

从受照射的组织中拔牙（特别是如果总剂量为 > 65 Gy，尤其是下颌骨）可能会导致颌骨放射性骨坏死，因此应避免。 这是一种灾难性的并发症，其中拔牙部位破裂，经常使骨骼和软组织脱落。 为了帮助避免这种潜在的并发症，患者应在接受头颈部放射治疗之前完成任何必要的牙科治疗，并留出时间愈合。无法保留的牙齿应予以拔除。应使用必要的窝沟封闭剂和局部氟化物。放疗后，尽量避免拔牙，如若可能，对患牙采用修复术。 有时需要进行根管治疗，然后将牙齿打磨到牙龈线以下以防止骨质萎缩。 如果放疗后需要拔牙，10～20次高压氧治疗可以防治放射性骨坏死 (1)。

头颈部放疗常损伤涎腺组织，引起永久性的口干症，促进龋齿发展。因此，患者必须终生保持良好的口腔卫生。应每天使用氟化物凝胶和含氟漱口水。如果能够耐受，可以在早晨和睡前用0.12％的洗必泰漱口30至60秒。利多卡因能够缓解敏感症状，其凝胶使用后有利于口腔组织敏感的患者进行刷牙、使用牙线和进食。

必须根据上一次的检查结果，每隔3、4或6个月去看牙医。放疗后基托下的组织容易破损，因此，如果感觉不适，应及时检查和修改基托。 早期龋病也可通过磷酸多肽钙和无定形磷酸钙逆转，这些制剂可以由牙医使用，也可以处方给患者在家中使用。

放疗后可能发生口腔黏膜炎症、味觉减弱和咀嚼肌纤维化而导致的张口受限。张口受限可通过训练而改善，方法为：大张口然后闭口，每次20下，每天3～4次。

放射治疗参考文献

1. 1.Vanderpuye V, Goldson A.Osteoradionecrosis of the mandible. J Natl Med Assoc.2000;92(12):579-584.