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MSD默沙东 诊疗手册医学专业人士版
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妊娠期心脏病

作者：Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School
Reviewed ByOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University
已审核/已修订 9月 2023 | 修改的 4月 2025
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看法 进行患者培训

心血管疾病（包括心肌病）约占所有妊娠相关死亡的 26%。 在美国，因为风湿性心脏病的发病率已经明显下降，所以大多数的妊娠期心脏问题来源于先天性心脏病。 然而，在东南亚、非洲、印度、中东以及澳大利亚和新西兰的部分地区，风湿性心脏病仍是普遍现象。

尽管患有严重先天性心脏缺陷等心脏疾病的患者的生存期和生活质量得到显着提高，但是有以下高风险状态的女性仍不宜妊娠，如(1):

参考文献

  1. 1.European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011.doi: 10.1093/eurheartj/ehr218

妊娠期心脏病的病理生理学

妊娠会加重心血管系统负荷，通常使已有的心脏病更重。轻度心脏病在妊娠期间有可能有临床表现。

应激因素包括血红蛋白降低，血容量、每搏输出量和心率的增加。心输出量增加30%至50%。这些变化在妊娠28至34周之间达到最大。

分娩时，每次子宫收缩，心输出量增加约20％；其他应激因素包括第二产程的用力以及从收缩子宫返回心脏的静脉血量增加。心血管应激因素直到分娩后数周才能恢复到孕前水平。

妊娠期心脏疾病的症状和体征

类似心衰的表现（如轻度呼吸困难、收缩期杂音、颈静脉扩张、心动过速、坠积性水肿、胸部X线显示轻度心脏扩大）通常发生于正常妊娠期间，或由心脏病造成。 舒张期或收缩期前杂音对心脏病更具特异性。

心衰能导致早产或心律失常。产妇或胎儿死亡的风险与纽约心脏协会 (NYHA) 的功能分类相关，该功能分类基于引起心衰症状的体力活动量。

只有伴随以下症状时，风险才会增加：

  • 轻度劳累时发生（NYHAIII级）

  • 静息下或轻微劳累时发生（NYHAIV级）

妊娠期心脏疾病的诊断

  • 病史和体格检查

  • 通常需要超声心动图

妊娠期心脏疾病的诊断通常基于临床评估和超声心动图。

由于遗传因素可增加心脏疾病的风险，因此应向患有先天性心脏病的女性提供遗传咨询和胎儿超声心动图检查。

妊娠期心脏疾病的治疗

  • 避免使用华法林、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）、醛固酮拮抗剂、噻嗪类利尿剂和某些抗心律失常药（如胺碘酮）

  • 对于纽约心脏协会 (NYHA) III 级或 IV 级，20 周后限制活动并可能卧床休息

  • 心衰和心律失常的其他常规治疗方法

经常产检、充分休息、避免体重过度增长和压力、治疗贫血是需要的。 对妊娠期心脏病熟悉的麻醉师应该参与分娩，并且最好在产前进行咨询。分娩期，要积极治疗疼痛和焦虑，以减少心动过速。 产后要立即对女性密切监测，并由心脏病专家对其进行产后为期数周的随访。

在NYHA III级或IV级的女性怀孕前，心脏病应该用药物进行优化治疗，如果需要的话（如心脏瓣膜疾病），进行外科治疗。 III或IV级心衰或者其他高风险疾病（以上列表）的女性可能被建议进行早期治疗性流产。

一些患有心脏病和心功能差的妇女需要从20周开始，每天口服地高辛0.25毫克，并卧床休息或限制活动。 强心苷类药物（如地高辛、洋地黄毒苷）能穿过胎盘，但是新生儿（及儿童）对其毒性具有相对的抗性。 由于能造成胎儿肾损伤，因此ACE抑制剂以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂是禁忌的。 由于能造成男性胎儿女性化，因此，要避免使用醛固酮拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）。 心衰的其他治疗方法（如非噻嗪类利尿剂、硝酸盐、正性肌力药物）要依据心脏病专家和围产期专家确定的疾病严重程度和胎儿风险，来决定是否可以在妊娠期继续使用。

心律失常

心房颤动可以伴随心肌病或心脏瓣膜疾病发生。 孕妇的心率控制方法通常和非孕妇相似，应用beta-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛(见治疗心律失常的药物)。 某些抗心律失常药（如胺碘酮）应该避免使用。如果孕妇有新发心房颤动或血流动力学不稳定或药物不能控制心室率，可以使用心脏复律来恢复窦性心律。

抗凝治疗可能需要，因为妊娠期的相对高凝状态使得心房血栓（和随后的全身或肺栓塞）更易发生。应使用标准或低分子量肝素。无论是标准肝素还是低分子量肝素都不能穿过胎盘，但低分子量肝素可能具有较低的血小板减少风险。华法林可以穿过胎盘并导致胎儿异常（见表有些药物在怀孕期间会有不良反应），尤其在早孕期的时候。 然而，风险是剂量依赖性的，如果剂量≤5毫克每天，发病率很低。 妊娠最后一个月使用华法林具有风险。 快速逆转华法林的抗凝作用可能很困难，但可能因产伤导致胎儿或新生儿颅内出血，或因产妇出血（例如，由于创伤或紧急剖宫产引起的出血）而需要。

急性室上性心动过速或室性心动过速在孕妇中的治疗与非孕妇相同。

心内膜炎的预防

对于具有结构性心脏病的孕妇，心内膜炎预防的适应症和应用与非怀孕的女性相同。 美国心脏协会指南不建议剖宫产和阴道分娩时常规预防心内膜炎，因为菌血症率低。 然而，在最高风险的患者（例如，那些有假体心脏材料、心内膜炎病史、未修复的先天性紫绀型心脏损伤或心脏移植伴瓣膜病变），当膜破裂时，通常会考虑预防心内膜炎，即使没有证据表明任何益处。

如果患有结构性心脏疾病的患者发生绒毛膜羊膜炎或其他感染（例如肾盂肾炎）需要住院，用于治疗感染的抗生素应覆盖最可能引起心内膜炎的病原体。

关键点

  • 有某些高风险心脏疾病的女性不宜妊娠（例如，肺动脉高压、未矫正的主动脉缩窄或伴随动脉瘤、马凡综合征患者主动脉根部直径>4.5厘米、严重症状性主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄、升主动脉>50 mm的二叶主动脉瓣、单心室收缩功能受损、心肌病、NYHA心功能III或IV级心力衰竭）。

  • 治疗妊娠期的心脏衰竭和心律失常同非孕期一样，除了避免某些药物（如华法林，ACE抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，噻嗪类利尿剂，某些抗心律失常药物如胺碘酮）。

  • 对大多数房颤孕妇患者使用标准或低分子肝素治疗。

  • 患有结构性心脏病的孕妇，预防心内膜炎的适应症与其他患者相同。

妊娠期瓣膜狭窄和关闭不全

在怀孕期间，瓣膜狭窄和反流(功能不全)最常影响二尖瓣和主动脉瓣。二尖瓣狭窄是妊娠期最常见的心脏瓣膜疾病。

妊娠可放大二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄的杂音，但是减少二尖瓣和主动脉瓣反流的杂音。妊娠期，轻度二尖瓣或主动脉瓣反流通常容易耐受；但狭窄更难以耐受，且容易导致产妇和胎儿并发症。二尖瓣狭窄尤其危险；妊娠期心动过速、血容量增加和心输出量增加与该病相互作用，可迅速升高肺毛细血管压，导致肺水肿。心房颤动也是常见的。

治疗

  • 二尖瓣狭窄，预防心动过速，治疗肺水肿和房颤，有时需要瓣膜切开术

  • 主动脉瓣狭窄，最好在怀孕前行手术矫正

理论上，心脏瓣膜疾病能够在受孕前就得以确诊和药物治疗；对于重症，通常建议外科矫正。 某些情况下需要预防性抗生素（例如，用于感染性心内膜炎预防）。

二尖瓣狭窄

因为二尖瓣狭窄能迅速变得更严重，所以整个妊娠期都要密切观察。 如果需要，妊娠期瓣膜切开术是相对安全的；但是，开放的心脏外科手术能够增加胎儿风险。 应当防止心动过速，以便使通过狭窄二尖瓣的舒张期血流最大化。

如果出现肺水肿，可以使用袢利尿剂。

如果发生房颤，抗凝和心率控制是必要的。 控制心率的方法通常和非孕妇相似，应用beta-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛(见治疗心律失常的药物)。

分娩期，通常首选传导阻滞麻醉（如硬膜外缓慢注入）。

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄如果可能的话，应在怀孕前进行矫正，因为在怀孕期间手术修复风险较高，且导管瓣膜成形术效果不佳。

分娩期间，最好使用局部麻醉，但如果必要，也可使用全身麻醉。因为传导麻醉会降低充盈压力（前负荷），而充盈压力可能已被主动脉狭窄降低，所以应避免使用。

分娩第二产程应避免屏气用力，因为屏气用力会突然降低充盈压力并影响心输出量；首选手术助产阴道分娩。如果有产科指征，可以进行剖宫产。

妊娠期其他心脏病

二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂在年轻女性中更常见，并且往往具有家族性。 二尖瓣脱垂通常是一个孤立的异常，不会有临床后果；然而，患者也可能有一定程度的二尖瓣反流。 二尖瓣脱垂很少伴发马凡综合征或房间隔缺损。

患有二尖瓣脱垂并导致二尖瓣反流的女性通常对妊娠耐受性良好。 正常妊娠期心室大小的相对增加能够降低不成比例增大的二尖瓣和心室之间的差异。

beta-受体阻滞剂用于治疗频发心律失常。 很少出现血栓和全身性栓塞（由于伴有房颤），需要抗凝治疗。

先天性心脏病

对于大多数无症状的患者，妊娠期的风险不会增加。 然而，患有艾森曼格综合征（现已罕见）、原发性肺动脉高压或可能存在孤立性肺动脉狭窄的患者，由于未知原因，易在分娩期间、产后（分娩后6周）或>妊娠20周流产后猝死。因此，不建议怀孕。 如果这些患者怀孕了，应在分娩过程中用肺动脉导管和/或动脉导管密切监测。

对于心内分流的患者，治疗目标是通过维持外周血管阻力和最小化肺血管阻力来阻止右至左分流。

马凡综合征患者在怀孕期间主动脉夹层和主动脉瘤破裂的风险增加。需要卧床休息、β受体阻滞剂，避免Valsalva动作，并用超声心动图测量主动脉直径。

围生期心肌病

既往无心脏病的患者，可在妊娠最后一个月至产后6个月期间发生无明确病因的心力衰竭（如心肌梗死、瓣膜疾病等）。 (1) 危险因素包括

  • 多产

  • 年龄 ≥ 30岁

  • 多胎妊娠

  • 子痫前期

后续妊娠中可能复发，尤其在残留心脏功能障碍的患者中。后续妊娠的死亡风险可能高达50%；因此，不建议再次怀孕(2)。

治疗方法和心衰一样。 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和醛固酮拮抗剂相对禁忌，但当预期益处明显超过潜在风险时可以使用。

参考文献

  1. 1.Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy.Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010.doi: 10.1093/eurjhf/hfq120

  2. 2.Elkayam U: Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 64(15):1629-1636, 2014.doi:10.1016/j.jacc.2014.07.961

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