儿童尿失禁

病理生理学参考文献

1. 1.Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.803–819.

2. 2.Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.873–883.

3. 3.Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.853–872.

遗尿

合并症（如尿路感染、便秘、急性肾功能衰竭）可导致高达30%的病例，且在复杂性遗尿症中比单症状遗尿症更常见（1）。

其余大多数病例病因不明（也称为原发性夜间遗尿症），但目前认为其由多种因素共同导致，包括以下方面：

• 成熟或发育迟缓

• 如厕训练尚未完成

• 功能性小容积膀胱（膀胱本身不小，但在完全充盈前就发生收缩）

• 夜尿增多

• 难以从睡眠中觉醒

• 家族史

如果父母一方患有遗尿症，其后代有44%的几率也会患有遗尿症（2）。如果父母双方都患有遗尿症，则几率增加到77%。

每年约有 14% 的患者无需干预即可痊愈 (3)。

导致器质性遗尿症（也称为继发性夜间遗尿症）的因素包括：

• 可增加尿量的疾病包括：糖尿病、精氨酸加压素缺乏（中枢性尿崩症）、精氨酸加压素抵抗、慢性肾功能衰竭、过量饮水、镰状细胞病，以及有时的镰状细胞性状（低比重尿）。

• 引起膀胱激惹的情况（如尿路感染，受压于因便秘扩张的直肠或乙状结肠[ 由便秘引起]）

• 结构异常（例如，异位输尿管，可导致夜间和白天尿失禁）

• 括约肌异常无力（例如，脊柱裂，可导致夜间和白天尿失禁）

• 阻塞性睡眠呼吸暂停（可能扰乱睡眠模式、增加心房利钠肽并扰乱精氨酸血管加压素的释放，从而促进遗尿）

日间尿失禁

日间尿失禁的常见器质性病因包括：

• 膀胱激惹

• 逼尿肌相对无力（难以抑制尿失禁）

• 便秘

• 尿道阴道反流或阴道排尿：采取不正确的排尿姿势（例如双腿并拢）或皮肤褶皱过多的女孩可能出现尿液反流至阴道的情况，进而导致排尿后站立时出现漏尿。

• 结构异常（如 异位输尿管）

• 由神经源性膀胱（如脊柱裂、脊髓拴系综合征）引起的括约肌异常无力。

参见表 儿童白天尿失禁和遗尿的一些危险因素和器质性病因。

病因参考文献

1. 1.Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society.Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol.2013;9(2):234-243.doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026

2. 2.Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2004;43(12):1540-1550.doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc

3. 3.Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC.4.Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust.2005;182(4):190-195.doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x

病史

病史是评估儿童尿失禁最重要的诊断工具。尽管有许多技术进步可以支持评估，但临床评估仍被视为主要的诊断工具（1）。

现病史应询问症状的起始情况（即原发性或继发性）、症状出现的时间（例如夜间、白天或仅排尿后出现），以及症状的持续性（如持续性轻度渗漏）或间歇性表现。记录初次 如厕训练 如厕训练完成后是否达到完全干燥也很重要。记录排尿时间表（排尿日记），包括时间、频率和排尿量，都是很有把帮助的。重要的相关症状包括多饮、排尿困难、尿急、尿频、尿滴漏和排尿费力。排尿的姿势和尿流的力量也需记录。为了避免遗尿，尿失禁患儿可能会采取憋尿姿势，例如交叉双腿或蹲下（有时用手或脚顶住会阴）。对某些儿童而言，憋尿动作会增加其尿路感染（UTI）的风险。类似于排尿记录，排便记录可以帮助识别便秘。

系统审查 应寻找提示病因的症状，包括排便频率、大小和稠度（便秘）；发热、腹痛、排尿困难、血尿（尿路感染）；肛周瘙痒和阴道炎（蛲虫感染）；多尿和多饮（精氨酸加压素 抵抗或 糖尿病)；以及睡眠期间打鼾或呼吸暂停（睡眠呼吸暂停）。应考虑性虐待的可能性，虽然这是一种不常见的原因，但它太重要了，不能被忽视。

既往病史应着重排查已知的可能病因，包括围产期损伤或先天性缺陷（例如脊柱裂）、神经系统疾病、胃肠道疾病、肾脏疾病以及尿路感染史。应记录任何当前或以前的失禁治疗方法及其实际实施方式，并列出当前药物清单。

发育史应记录成熟或发育迟缓以及与排尿功能障碍相关的其他疾病（例如，注意力缺陷/多动障碍，这会增加尿失禁的可能性）。

家族史需询问遗尿症以及其他泌尿系统疾病。

社会史应记录症状出现时出现的任何压力源，包括在学校、与朋友相处或在家中遇到的困难；虽然尿失禁不是心理障碍，但在压力下可能会出现短暂的尿床。

临床医生还应询问尿失禁对儿童的影响，因为这可能影响治疗决策。

体格检查

体格检查应首先评估生命体征，包括发热（提示泌尿道感染）、体重减轻（提示糖尿病）及高血压（提示肾脏疾病）。头颈部检查应注意扁桃体肥大、张口呼吸或生长迟缓（提示阻塞性睡眠呼吸暂停）。腹部检查需注意大便或膀胱充盈引起的腹块。

对女孩进行生殖器检查时，应注意是否存在明显红斑、阴唇粘连、瘢痕，或提示性虐待的体征（尽管后者很少见）。输尿管口异位通常较难观察到但也需注意。

在男孩中，检查时应注意尿道口刺激征或龟头、肛周及直肠周围的任何病变。

不论男孩还是女孩，肛周的抓痕都提示蛲虫感染。

脊柱的检查需注意任何的中线缺陷（如骶窝加深、骶发片）。应进行基本的神经系统评估，重点关注下肢力量、感觉和骶反射（如肛门反射），对于男孩还需评估提睾反射，以识别可能的脊柱裂。直肠检查对发现便秘和直肠张力下降有帮助。

危险信号

有重要意义的检查发现包括:

• 性虐待相关的体征

• 烦渴，多尿和体重下降

• 持续性原发性日间尿失禁（超过 6 岁仍存在）。

• 任何神经系统相关的体征，尤其是下肢

• 神经功能受损的体征

• 干燥超过 1 年后新发尿失禁

临床表现解析

通常情况下，原发性的遗尿症的患儿多有其他不易发觉的病史和体格检查，多提示发育延迟。少数儿童存在可治疗的躯体疾病；有时检查结果可提示潜在病因（见表儿童日间尿失禁与遗尿症的部分危险因素及器质性病因）。

对于接受遗尿症评估的儿童，临床医生应重点判断其是否存在白天的尿急、尿频、体位调整或憋尿动作以及尿失禁等症状。有这些症状的儿童患有复杂的遗尿症，治疗应主要针对控制白天症状。

在日间尿失禁中，提示排尿功能异常的表现为：间歇尿失禁前的尿急，或因玩耍分心的病史以及两者皆有。排尿后的尿失禁（膀胱排空不足）也是病史的一部分。

因尿路感染 引起的尿失禁与慢性间歇性的遗尿症状相比，多是一次偶发的时间，而不是慢性、间歇性的问题，并伴随特异的症状（例如，尿急、尿频和尿痛）；然而，其他有原因引起的尿失禁可导致继发性尿路感染。

当其他检查没有发现，但孩子大便性状较硬且伴有排便困难（有时体格检查时可触及粪块）时，需考虑便秘的可能。

睡眠呼吸暂停如果有白天睡眠过多和睡眠中断的病史时需要考虑。

肛门或直肠瘙痒（尤其在晚上），阴道炎，尿道炎或合并出现提示蛲虫感染。

过度口渴、昼夜失禁和遗尿以及体重减轻提示可能存在器质性原因（例如， 糖尿病）。

压力，包括性虐待，可能难以确定，但应予以考虑。性虐待虽然是一个罕见的原因，但却非常重要，不容忽视。

检查

通过病史询问和体格检查，通常可明确尿失禁的病因。

男女患者常需进行尿液分析和尿培养（参见 女性儿童膀胱导尿术操作方法 和 男性儿童膀胱导尿术操作方法）。

当病史、体格检查或两者均提示器质性病因时，进一步检查非常有用（见表儿童日间尿失禁和遗尿症的部分危险因素与器质性病因）。肾脏和膀胱的超声检查通常用来证实肾脏和泌尿道的解剖结构是否正常 (2)。超声检查还可用于评估直肠直径，如果怀疑便秘，可进行腹部 X 光检查以确认粪便积聚。尿流率检测能在排尿功能障碍患者中表现出断续排尿模式。

评估参考文献

1. 1.Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.3–27.

2. 2.Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.780–787.

遗尿

行为矫正应该是遗尿症患者的首要建议。修改包括以下内容:

• 白天规律饮水，并在睡前1到2小时尽量减少液体和溶质（如晚餐）的摄入 (2)

• 睡前两次排尿（连续两次排尿）

• 妥善处理便秘

当不存在器质性原因时，最有效的长期策略是尿床警报。有证据表明，与对照（即常规）警报或无警报相比，使用尿床报警器的儿童获得完全缓解（即连续14个晚上不尿床）的可能性大约高7倍，并且长期保持的可能性大约高9倍(3)。在症状完全消除之前，儿童可能需要每晚使用尿床警报长达4个月。

当遗尿发生时，就应该警报。虽然儿童最初仍然会有遗尿发作，但随着时间推移，他们学会将膀胱充盈的感觉与警报联系起来，然后在遗尿事件发生前醒来排尿。这些警报器无需处方即可轻松获得。

对于复杂性遗尿症或膀胱容量减少（可通过排尿日记证实）的儿童，不应使用夜遗报警装置。这些儿童的治疗应与日间尿失禁患儿相同。

口服药物如去氨加压素（DDAVP，精氨酸加压素）和丙咪嗪（参见表格儿童尿失禁常用口服药物）可减少夜间遗尿发作。然而，大多数患者在停止治疗后，效果午发持续；应事先告知家长和孩子这种情况，以减少失望。DDAVP 优于 丙咪嗪，因为使用 丙咪嗪 存在罕见的猝死风险。

日间尿失禁

重要的是，临床医生需 治疗任何潜在的便秘。排尿日记的信息能帮助鉴别膀胱容量功能性降低、尿频、尿急和尿少的儿童，所有的这些儿童都有尿失禁。

一般治疗如下:

• 尿意控制训练：指导孩子一有尿意就立刻去洗手间。然后，他们尽可能长时间地憋尿，当无法继续憋尿时，开始排尿，并中断尿流，再重新开始排尿。这个训练可以加强括约肌并增加孩子在有尿意时能进入卫生间并排出的自信。

• 逐步延长排尿间隔（当怀疑逼尿肌功能失调或排尿功能失调）。

• 通过积极强化和规定排尿时间改变行为（例如，延迟排尿）：用可震动或发出警报的时钟提醒儿童排尿（优于由家长承担提醒角色）。

• 使用正确的排尿方法，防止尿液滞留在阴道内：对于阴道尿液滞留的女童，治疗方法是鼓励她们面朝后坐在马桶上，或者面朝前坐着，双膝分开，这样可以扩大阴道口，让尿液直接流入马桶。

• 生物反馈疗法：这种非手术治疗用于矫治膀胱功能障碍、尿失禁、粪失禁、尿急及盆腔疼痛；同时可重新训练盆底肌群，以恢复和维持功能健康。孩子们被教导如何正确地隔离和激活特定的盆底和腹部肌肉，同时尽量减少周围肌肉的参与，这有助于促进协调和协同排尿 (4)。

对于阴唇粘连，也可应用结合雌激素或0.5%曲安西龙霜。

药物治疗（见表儿童尿失禁常用口服药物）通常不作为一线疗法，但有时有效。抗胆碱能药物（奥昔布宁和托特罗定）可能对因排尿功能障碍导致日间尿失禁的患者有益。这些药物通常是在行为疗法或物理疗法被认为不成功时开出的。治疗日间尿失禁的药物有时也可用于治疗遗尿症。

用于治疗成人膀胱过度活动症的抗胆碱药物（特别是抗毒蕈碱类抗胆碱药物）（例如索利那新、达非那新）已被证实对儿童有效。类似地，β3受体激动剂米拉贝隆已用于儿童治疗由抗胆碱能药物难治性逼尿肌过度活动引起的尿失禁症状 （5）。

治疗参考文献

1. 1.Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al.Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr.2012;171(6):971-983.doi:10.1007/s00431-012-1687-7

2. 2.Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A.The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol.2015;30(1):41-50.doi:10.1007/s00467-014-2791-x

3. 3.Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P.Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.2020;5(5):CD002911.Published 2020 May 4.doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3

4. 4.Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders.In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp.145–152.

5. 5.Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.820–852.