儿童尿失禁

1. 1.Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.803–819.

2. 2.Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.873–883.

3. 3.Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.853–872.

器质病变约占30%，与单一症状型的遗尿症相比多为复杂型。

余下部分病因不明，但可能是以下因素综合作用的结果，包括：

• 成熟延迟

• 未完成的如厕训练

• 功能性小容积膀胱（膀胱本身不小，但在完全充盈前就发生收缩）

• 夜尿增多

• 难以从睡眠中觉醒

• 家族史（如果一位家长有夜间遗尿症，后代亦有的概率为30%，当双亲均有，后代的概率则升高为70%）

每年约有 15% 的患者无需干预即可痊愈。

影响因素 遗尿的器质性原因 包括

• 尿量增加的情况（例如， 糖尿病, 精氨酸加压素 缺乏[中枢性尿崩症], 肾性尿崩症, 慢性肾功能衰竭、过量饮水、 镰状细胞性贫血症，有时镰状特征[hyposthenuria]）

• 引起膀胱激惹的情况（如尿路感染，受压于因便秘扩张的直肠或乙状结肠[ 由便秘引起]）

• 结构异常（如异位输尿管，可导致夜间和日间尿失禁）

• 括约肌异常无力（如脊柱裂，可导致夜间和日间尿失禁）

日间尿失禁的常见病因包括

• 膀胱激惹

• 逼尿肌相对无力（使其难免遗尿）

• 便秘

• 尿道反流或经阴道排泄：女孩不正确的排尿姿势或有多余的皮肤皱褶使得尿液反流入阴道，因此在站立时可排尿。

• 结构异常（如 异位输尿管）

• 括约肌异常无力（例如， 脊柱裂，脊髓栓系）

病史是评估儿童尿失禁最重要的诊断工具。尽管有许多技术进步可以支持评估，但没有任何诊断工具可以取代医生富有同情心和辨别力的耳朵（1)。

现病史需要询问症状的起始（区别原发性和继发性的），时间（例如，晚上，白天或只在排尿后），以及是持续性（例如，持续性的排尿）的或间歇性的。注意到最初的年龄 如厕训练 如厕训练完成后是否达到完全干燥也很重要。记录排尿的具体细节，包括时间、频率和排尿量，都是很有价值的。重要的相关症状包括烦渴、排尿困难、尿急、尿频、线性排尿和需用力排尿。排尿的姿势和尿流的力量也需记录。为了避免遗尿，尿失禁患儿可能会采取把持姿势，例如交叉双腿或蹲（有时他们用手或脚顶住会阴）。对于某些儿童，把持姿势将增加尿流感染的风险。类似于排尿记录，排便记录可以帮助识别便秘。

系统回顾需寻找有病因提示意义的症状，包括大便的频率、大小以及性状(便秘)；发热、腹痛、排尿困难和血尿（尿路感染）；肛周瘙痒和阴道炎（蛲虫感染）；多尿、多饮（尿崩症或糖尿病）；和睡眠时打鼾或呼吸暂停（睡眠呼吸暂停）。应筛查儿童是否有性虐待的可能性，尽管这是一个不常见的原因，但太重要了，不容错过。

既往病史应确定已知的可能原因，包括围产期损伤或出生缺陷(如脊柱裂 )，神经系统疾病，肾脏疾病和尿路感染史。任何现在或既往对尿失禁的处理以及起始时间和现在的用药清单都要记录。

与排尿功能异常的生长发育史包括发育迟缓或其他发育异常都需要记录（例如，注意缺陷/活动过度，可增加尿失禁的风险）。

家族史需询问遗尿症以及其他泌尿系统疾病。

社会史包括症状起始相关的应激因素，包括在学校、与朋友相处以及在家里遇到的困难；尽管尿失禁不是一个心理疾病，但在压力情况下可出现一段时间的遗尿。

内科医生还需要询问尿失禁对患儿的影响，因为这也会影响具体的治疗决策。

首先关注一些重要的体征，如发热（尿路感染），体重减轻（糖尿病）和高血压（肾脏疾病）。头颈部检查需注意扁桃体增大，张口呼吸或生长迟缓（呼吸暂停）。腹部检查需注意大便或膀胱充盈引起的腹块。

在女孩中，生殖器检查应注意任何唇粘连、疤痕或提示性虐待的发现。输尿管口异位通常较难观察到但也需注意。对于男孩，检查应检查是否有金属刺激或龟头、肛门或直肠周围的任何病变。不论男孩还是女孩，肛周的抓痕都提示蛲虫感染。

脊柱的检查需注意任何的中线缺陷（如骶窝加深、骶发片）。 完整的神经系统检查十分重要并且可以特异性地检查下肢肌力，感觉和腱反射，骶反射（例如，肛门缩动）和男孩的提睾反射来推测可能的脊柱闭合不全。直肠检查对发现便秘和肠鸣音减少有帮助。

有重要意义的检查发现包括

• 性虐待相关的体征

• 烦渴，多尿和体重下降

• 延长的原发性的日间尿失禁（大于6岁）

• 任何神经系统相关的体征，尤其是下肢

• 神经功能受损的体征

• 干燥超过 1 年后新发尿失禁

通常情况下，原发性的遗尿症的患儿多有其他不易发觉的病史和体格检查，多提示发育延迟。一小部分有不恰当的治疗经历，有时的一些发现也有一定的病因提示意义 （参见表导致遗尿的一些因素）。

对于正在检查遗尿症的儿童，确定是否存在日间的紧迫、频率、身体姿态或举行演习和失禁的症状是重要的。具有这些症状的儿童具有复杂的遗尿，并且管理应该主要指向控制日间症状。

在日间尿失禁中，提示排尿功能异常的为：间歇尿失禁前的尿急，或玩耍时的病史以及两者皆有。排尿后的尿失禁（膀胱排空不足）也是病史的一部分。

因尿路感染 引起的尿失禁与慢性间歇性的遗尿症状相比，多是一次偶发的时间，并伴随特异的症状（例如，尿急、尿频和尿痛）；然而，某些因素引起的尿失禁可导致继发性尿路感染。

当其他检查没有发现，但孩子大便性状较硬且伴有排便困难（有时体格检查时可触及粪块）时，需考虑便秘的可能。

有白天睡眠过多和睡眠中较易觉醒时需考虑睡眠呼吸暂停。

肛门或直肠瘙痒（尤其在晚上），阴道炎，尿道炎或合并出现提示蛲虫感染。

过度口渴、昼夜失禁和遗尿以及体重减轻提示可能存在器质性原因（例如， 糖尿病）。

压力或性虐待难以确定但也许考虑。 性虐待是一个不常见但非常重要的原因，不能忽视。

病史采集和体格检查后多可诊断尿失禁。

尿液分析和尿液培养通常对两性都是常规的（见 如何为女童的膀胱插管 看看 如何为男性儿童的膀胱插管）。

当病史、体格检查或两者都提示器质性原因时，进一步检查是有用的（见表 导致遗尿的一些因素 和 日间尿失禁的一些器质性原因）。肾脏和膀胱的超声检查通常用来证实肾脏和泌尿道的解剖结构是否正常 (2)。超声检查还可用于评估直肠直径，如果怀疑便秘，可进行腹部 X 光检查以确认大便负担。尿流率检测能在功能失调性排尿患者中表现出思加图排尿模式。

1. 1.Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.3–27.

2. 2.Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.780–787.

行为矫正应该是遗尿症患者的首要建议。修改包括以下内容:

• 将液体摄入量提前——每日液体摄入量的 80% 应在下午 5 点之前摄入

• 睡前2小时限制饮水

• 睡前两次排尿（连续两次排尿）

• 妥善处理便秘

当不存在器质性原因时，最有效的长期策略是尿床警报。尽管比较辛苦，但当调动患儿克服遗尿的积极性后成功率高达70%，且家人依从性好。夜间使用4个月后症状可完全解除。当遗尿发生时，就应该警报。虽然儿童最初仍然继续遗尿发作，但是随着时间的推移，他们学会了完整的膀胱感觉与警报之间的关系，然后醒来避免发生遗尿。这些警报在网上就唾手可得，不需要医生。警报不能用于复杂的遗尿或膀胱容量降低（以排尿日记作为证据）的儿童中。这些儿童应该与白天尿失禁 的儿童接受相同的治疗。避免使用惩罚性方法，因为这种治疗可影响孩子的自尊。

去氨加压素 (DDAVP) 和丙咪嗪等药物（见表 用于治疗儿童失禁的口服药物）可以减少夜间尿床次数。然而，停药后症状将又出现。家长和孩子应该预先知道这个情况，这样有助于限制他们的失望。垂体加压素优于丙咪嗪，因丙咪嗪很少情况下可引起猝死。

治疗潜在的便秘非常重要。排尿日记的信息能帮助鉴别膀胱容量功能性降低、尿频、尿急和尿少的儿童，所有的这些儿童都有尿失禁。

一般治疗如下

• 控制排尿训练：孩子在迫切需要排尿时才允许去洗手间。然后他们尽可能长地憋尿，在不能容忍的时候开始排尿并中断再排出。这个训练可以加强括约肌并增加孩子在有尿意时能进入卫生间并排出的自信。

• 逐步延长排尿间隔（当怀疑逼尿肌功能失调或排尿功能失调）。

• 通过积极的强化和规定排尿时间改变行为（例如，拖延排尿）：用可震动的表或闹铃提醒孩子排尿（最好由家长充当提醒者）。

• 使用正确的排尿方法避免阴道保留尿液。在经历阴道中流尿的女孩中，治疗是鼓励坐在面对厕所后面的位置，或者膝盖分开，这样能张开阴道口，并允许尿液之间留到厕所中。

• 生物反馈：这种保守的非手术疗法用于治疗膀胱功能障碍、尿失禁、大便失禁、尿急和盆腔疼痛，并对盆底肌肉进行再教育，以恢复和维持健康。有了这种疗法，儿童可以评估和指导在适当的隔离，锻炼，盆底肌肉和腹部肌肉的使用，以促进协同协调排尿（1)。

对于阴唇粘连，也可应用结合雌激素或0.5%曲安西龙霜。

药物治疗（见表 用于治疗儿童失禁的口服药物）有时会有所帮助，但通常不是一线治疗。当行为疗法和物理疗法对日间尿失禁引起的排尿困难无效时，抗胆碱能药可发挥一定的作用。针对遗尿症的药物可减少夜尿的次数且有时对鼓励患儿夜间不发生遗尿有帮助。

用于治疗成人膀胱过度活动症的抗胆碱能药物（例如索利那新、达非那新）已在儿童中显示出有效性。类似地，beta- 3受体激动剂mirabgron已用于儿童治疗尿失禁的症状，尿失禁是由抗胆碱能药物难治性逼尿肌过度活动引起的 (2)。

1. 1.Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders.In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp.145–152.

2. 2.Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.820–852.