咯血是指血液从呼吸道中咳出。咯血可能是非生命威胁性的或生命威胁性的（大量）。
咯血的病因
痰中带血丝在多种呼吸系统疾病中都很常见，如上呼吸道感染和病毒性支气管炎。
鉴别诊断时应考虑多种疾病（见表)。
在成人中，许多病例由以下原因引起：
原发性肺癌是吸烟≥超过40年的人群中的一个重要病因，但原发灶在肺外的转移性癌症很少引起咯血。空洞性曲霉菌感染已被确认为一个病因，但不如癌症常见。
在儿童中，常见的病因包括:
下呼吸道感染
大量咯血
大咯血的最常见原因因地理区域而异，但包括以下内容：
引起咯血的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
气管支气管来源 | ||
急性 ：咳痰或干咳 慢性：已知患有COPD或有吸烟史的患者，每月大部分时间或连续两年每年持续3个月出现咳嗽 | 急性：病史和体格检查 慢性:胸片 | |
既往有反复感染病史者出现慢性咳嗽和黏痰 | 胸部高分辨CT 支气管镜 | |
支气管结石（钙化淋巴结对毗邻支气管的侵蚀） | 既往有肉芽肿性疾病的患者出现钙化淋巴结 | 胸部CT 支气管镜 |
异物（通常为慢性的、未诊断的） | 没有上呼吸道感染症状的慢性咳嗽（通常发生在婴儿或幼儿中） 有时伴有发热 | 胸部X光检查 必要时支气管镜检查 |
盗汗 体重下降 重度吸烟史（例如，>1包/天） 卡波西肉瘤危险因素（如HIV感染） | 胸部X光检查 CT 支气管镜 | |
肺实质来源 | ||
已知暴露史的患者出现发热、咳嗽、盗汗和体重下降 通常具有免疫抑制的病史 | 胸部X光检查 胸部CT 痰样本的微生物学检查或支气管镜检查冲洗（可能揭示弥漫性肺泡出血） | |
抗肾小球基底膜病（也称为Goodpasture综合征） | 疲劳 体重下降 经常血尿 有时伴水肿 | 尿液分析 血肌酐水平 肾活检 抗肾小球基底膜抗体检测 ANCA检测 |
经常慢性鼻出血和鼻腔溃疡 经常关节痛和皮肤病变（结节、紫癜） 牙龈增厚和增殖性牙龈炎 马鞍鼻和鼻中隔穿孔 有时肾功能不全 | 活检病灶区域（如肾、皮肤）进行 ANCA检测和发现中小动脉血管炎 支气管镜检查（可能显示弥漫性肺泡出血） | |
亚急性发热 咳嗽 盗汗 厌食 体重下降 牙齿发育不良 | 胸片或CT提示不规则的空腔内有气液平面 | |
狼疮性肺炎 | 有系统性红斑狼疮病史的患者出现发热、咳嗽、呼吸困难和胸膜炎性胸痛 | 胸部CT（示肺泡炎） 有时支气管镜检查冲洗液（显示淋巴细胞增多或粒细胞增多或弥漫性肺泡出血） |
发热、咳痰、呼吸困难和胸膜炎性胸痛 羊鸣音 白细胞计数升高 | 胸部X光检查 住院患者需要血和痰培养 多重PCR | |
原发血管来源 | ||
主动脉瘤漏至肺实质 | 背痛 | 胸片提示纵隔增宽 胸部CT血管成像 |
动静脉畸形 | 皮肤黏膜毛细血管扩张或外周发绀 | 胸部CT血管成像 肺血管造影 |
湿啰音 中央或外周容量负荷过度的体征（如颈静脉怒张、外周性水肿） 平卧位呼吸困难（端坐呼吸）或入睡后1～2小时出现呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难） | 心电图 BNP检测 超声心动图 | |
肺动脉破裂 | 近期放置或操作肺动脉导管 | 急诊胸部CT血管成像或急诊肺血管造影 |
肺栓塞，导致肺梗塞 | 突发尖锐胸痛、呼吸急促和心动过速，尤其是具有肺栓塞常见危险因素的患者 | CT血管成像或通气/灌注扫描 多普勒或双功能超声检查四肢深静脉血栓阳性发现 |
气管-无名动脉瘘 | 在前3天至6周安置气管套管 | 在兼容的临床环境中识别气管出血 |
其他 | ||
肺子宫内膜异位症（经期咯血） | 在月经期反复咯血 | 必要时试验性口服避孕药物治疗 |
全身凝血系统疾病或使用抗凝药物或溶栓剂 | 为治疗肺栓塞、深静脉血栓或房颤接受全身抗凝治疗的患者 为治疗卒中或心肌梗死接受溶栓治疗的患者 有时具有家族史 | PT/PTT或抗Xa因子水平 纠正凝血缺陷后咯血停止 |
*所有咯血的患者需要进行胸片和脉搏氧饱和度检查。 | ||
ANCA =抗中性粒细胞胞浆抗体；BNP =脑钠肽；COPD =慢性阻塞性肺疾病；CT = 计算机断层扫描；DVT =深静脉血栓形成；ECG = 心电图；GBM = 肾小球基底膜；PT =凝血酶原时间；PTT =部分凝血活酶时间；V/Q =通气/灌注；WBC =白细胞。 | ||
咯血的病理生理学
供应肺部的大部分血液通过低压的肺动脉流入肺毛细血管床，并在那里进行气体交换。不到5%的血液供应通过高压支气管动脉循环，这些动脉起源于主动脉，供应主要气道和支持结构（1）。咯血时，血液通常来自支气管循环，除非肺动脉因外伤、肉芽肿性或钙化淋巴结或肿瘤的侵蚀、肺静脉、左心房和/或左心室高压产生的高血管内压而受损，或者，很少见的情况，因肺动脉导管插入术或当肺毛细血管受到炎症影响时。
病理生理学参考文献
1.Suresh K, Shimoda LA: Lung Circulation. Compr Physiol 6(2):897-943, 2016.doi:10.1002/cphy.c140049
咯血的评估
病史
现病史应涵盖起病情况（尤其是起病的急缓）、持续时间、时间模式（如周期性复发）、诱发因素（如过敏原暴露、受凉、劳累、仰卧位）以及咯血的大致量（如痰中带血丝、一茶匙、一杯、毫升）。需要特别提醒患者来区分真性咯血和假性咯血（如因鼻咽部出血导致的咯血），以及呕血。鼻后滴漏的感觉或鼻孔出血（如前鼻出血）而不咳嗽，提示假性咯血。伴随恶心和呕出黑色、棕色、或深咖啡色的血时，提示为呕血。痰中有泡沫，血呈鲜红色，如果咯血大量，有窒息感，这是真正咯血的特征。
系统回顾应寻找提示可能原因的症状，包括发热和咳痰(肺炎)；盗汗、体重减轻和疲劳(癌症，结核)；胸痛和呼吸困难(肺炎，肺栓塞)；腿痛和腿肿胀(肺栓塞)；血尿(抗肾小球基底膜(抗GBM)病)；以及血性鼻涕(肉芽肿性多血管炎)。
另外需要询问患者病因相关的危险因素。包括HIV感染、免疫抑制剂的使用（结核、真菌感染）、结核暴露史、吸烟强度（恶性肿瘤）、和近期制动或手术、已知的恶性肿瘤、既往或家族凝血系统疾病史、怀孕、使用含雌激素药物、及近期长距离旅行（肺栓塞）。
既往史需要关注已知的可能引起咯血的疾病，包括慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结核、囊性纤维化）、恶性肿瘤、出血性疾病、心力衰竭、胸主动脉瘤，以及肺肾综合征（如抗GBM病、肉芽肿性多血管炎）。尤其在有HIV感染或其他免疫损害的患者中，结核接触史非常重要。
频发鼻出血、易擦伤、或肝脏疾病提示可能存在凝血功能障碍。需要回顾患者的用药史以了解是否使用抗凝药物和抗血小板药物。
体格检查
生命体征需要关注发热、心动过速、呼吸急促和低氧饱和度。 另外需要注意患者全身体征（如恶病质）和患者窘迫的程度（如使用辅助呼吸肌、缩唇呼吸、烦躁、意识水平下降）。
应进行全面的肺部检查，尤其需要注意吸气和呼气的充分性、呼吸音的对称性，以及是否存在湿啰音、干啰音、喘鸣和哮鸣音。 肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。颈、锁骨下区域需要通过视诊和触诊来检查淋巴结肿大（提示恶性肿瘤或结核）。
观察颈静脉怒张，触诊双腿和骶尾部是否有凹陷性水肿（提示心力衰竭）。心脏听诊需要注意额外的心音或杂音，提示诊断心力衰竭和肺动脉压力升高。
腹部检查应关注肝充血或肿块的征象，这可能提示恶性肿瘤或潜在的食管静脉曲张引起的呕血。
皮肤和黏膜需要检查瘀斑，瘀点，毛细血管扩张，牙龈炎，或口腔和鼻腔是否有出血。
如果患者在检查过程中再次咯血，需要记录咯血的颜色和出血量。
危险信号
要特别注意以下情况：
大量咯血
背痛
置入肺动脉导管或气管切开患者
精神萎靡、体重下降、乏力
重度吸烟史
在检查的静息状态下出现呼吸困难或呼吸音消失或降低
临床表现解析
病史和体格检查常提示诊断并指导进一步检查（参见表）。
一位既往健康的患者，检查正常并且没有危险因素（如结核、肺栓塞），急性起病的咳嗽和发热，最可能引起咯血的原因是急性呼吸道疾病；慢性疾病导致疾病的可能性较低。然而，如果存在风险因素，必须强烈怀疑由这些风险因素引起或触发的特定疾病。临床预测评分可以用来评估肺栓塞的风险。正常的氧饱和度并不能排除肺栓塞。
肺部疾病（如COPD、囊性纤维化、支气管扩张）或心脏疾病（如心力衰竭）导致咯血的患者，既往常有明确的基础疾病史。咯血不是一种最初的临床表现。
免疫受损的患者需要怀疑结核和真菌感染。
患者具有慢性疾病的症状和体征，但没有明确的病因，需要怀疑恶性肿瘤或结核，尽管在没有症状的肺癌患者中，咯血也可以是最初的临床表现。
以下几点需要注意:
检查
大量咯血的患者需要在检查前（通常在重症监护室）进行治疗并稳定病情。少量咯血的患者可以在门诊进行相关检查。
影像学检查应始终进行，通常采用胸部X光检查，但有时（例如已知支气管扩张症）CT可作为初始检查。对于检查结果正常、病史相符且非大量咯血的患者，可按支气管炎进行经验性治疗。胸片检查结果异常，及病史不支持者应行CT和支气管镜检查。CT血管造影，或较少进行的通气/灌注扫描，伴或不伴肺动脉造影，可证实肺栓塞的诊断。CT和肺血管造影术可发现肺动静脉瘘。对比增强CT或CT血管造影对于确定出血的侧面、部位和病因是有价值的，特别是在大量咯血的情况下。两种方式都能可靠、快速地识别实质出血、血管异常和潜在病变，在定位和病因诊断方面都优于胸片。CT可以帮助在支气管镜检查和活检之前定位病变。
如病因仍不能明确，需行纤维内镜检查咽、喉、气道，以及食管胃的内镜检查，以区分咯血、呕血及鼻咽或口咽出血。
实验室检查同时进行。患者通常应进行全血细胞计数，血小板计数，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）的测量。抗因子Xa测试可用于检测接受低分子量肝素治疗的患者中是否存在超治疗范围的抗凝作用。如果怀疑这些情况，应进行抗GBM病、肉芽肿性多血管炎和系统性红斑狼疮的血清学检测。通过尿检来寻找肾小球肾炎的依据（血尿、蛋白尿、管型）。针对活动型结核，需要一开始便进行结核菌素皮肤试验和痰培养，如果结果为阴性，并且未能明确诊断，还需要进一步进行诱导痰或通过纤维支气管镜获取标本进一步进行抗酸杆菌检测。
隐源性（特发性）咯血
隐源性咯血通常指少量但通常为慢性的出血。高达50%的患者咯血为特发性（1）。然而，特发性咯血患者的预后通常是良好的，通常在评估后6个月内出血消退。
诊断参考文献
1.O'Gurek D, Choi HYJ: Hemoptysis: Evaluation and Management. Am Fam Physician 105(2):144-151, 2022.
咯血的治疗
大量咯血
针对大量咯血的最初治疗有2个目标：
预防血液吸入健侧肺中（否则可能导致窒息）
预防持续出血导致的大量失血
由于一般出血部位不明，所以难于保护健侧肺。一旦出血部位明确，治疗方法包括调整体位（如让患者保持患侧卧位）和健侧肺选择性插管并堵塞患侧肺的支气管。
预防大量失血的治疗方法包括逆转出血因素和直接止血。凝血障碍可通过输注新鲜冷冻血浆和特殊凝血因子或血小板而纠正。去氨加压素用于逆转与尿毒症和肾脏疾病相关的血小板功能障碍。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，可用于促进止血；它既可以静脉注射，也可以吸入。还可通过支气管镜进行激光治疗、烧灼、直接注射肾上腺素或血管升压素。
大咯血是少数行硬质支气管镜（与纤维支气管镜相反）检查治疗的一个指征，使用硬质气管镜能控制气道，获得比纤维支气管镜更大的视野，更方便抽吸血液，更便于开展介入治疗，如激光治疗。
通过支气管动脉血管造影术行肺段栓塞是大咯血止血的首选方法，据报道治疗成功率高达90% (1)。在硬质气管镜和栓塞治疗都不奏效时，急诊外科治疗是最后的选择。
少量咯血
治疗参考文献
1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis.Chest 150 (4): 996–1001, 1999.doi: 10.1378/chest.115.4.996
2.Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care.Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis.Thorax 58: 814–819, 2003.doi: 10.1136/thorax.58.9.814
3.Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis.Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000.doi: 10.1097/00003246-200005000-00066
4.Ye M, Chen M, Wang C, Jiang Z, Luo H, Ren Y: Nebulized Tranexamic Acid in the Management of Hemoptysis: An Integrative Review. Lung 203(1):28, 2025.doi:10.1007/s00408-024-00780-5
关键点
咯血需要与呕血及鼻咽或口咽出血相鉴别。
在成人中，最常见的原因为支气管炎、支气管扩张、结核和坏死性肺炎或肺脓肿。
在儿童中，最常见的原因为下呼吸道感染和异物吸入。
大量咯血的患者需要在检查前进行治疗和稳定病情。
大量咯血患者在出血部位明确时，调整患者体位，让其保持患侧卧位。
支气管动脉栓塞是治疗大量咯血的推荐治疗方法。
