双相及相关障碍的特征是躁狂和抑郁发作交替出现，不过许多患者以其中一种发作为主。确切病因不明，但可能与遗传、脑内神经递质水平变化及社会心理因素相关。诊断基于标准精神病学标准。治疗包括稳定情绪的药物，有时还有心理治疗。
双相情感障碍通常始于青少年、20多岁或 30 多岁（另见儿童和青少年的双相情感障碍）（1）。根据全球样本估算，终生患病率男性约为2.5%，女性约为2.3%（2）。
双相障碍可分为:
循环型障碍：患者长期（>2年）存在轻躁狂和抑郁发作，但不符合躁狂、轻躁狂或重度抑郁障碍的诊断标准。
物质/药物引起的双相情感障碍： 定义为在接触、中毒或戒断某种可诱发此类症状的物质（例如， 可卡因、皮质类固醇）期间或之后不久，出现符合躁狂表现的心境紊乱。
由其他医疗状况所致的双相及相关障碍：定义为由医疗状况（例如库欣综合征、创伤性脑损伤）引起的符合躁狂发作的心境紊乱，且并非仅出现在谵妄发作期间。
未特定双相情感障碍：具有明确双相特征，但不符合其他双相情感障碍具体诊断标准的疾病
(参见情绪障碍概述。）
参考文献
1.American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2.Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al.Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA.2023;330(14):1370-1380.doi:10.1001/jama.2023.18588
3.Diflorio A, Jones I.Is sex important?Gender differences in bipolar disorder.Int Rev Psychiatry.22(5):437-452, 2010.doi: 10.3109/09540261.2010.514601
双相情感障碍的病因
躁郁症的确切病因不明。双相障碍的遗传率估计为70%至90%（1）。还有证据表明神经递质血清素、去甲肾上腺素和多巴胺失调（2）。
心理社会因素也有关。尽管因果关系尚未明确，但应激性生活事件常与症状的初次出现及后续加重相关（3）。
某些药物和物质可能会导致某些双相情感障碍患者病情加重；这些包括：
（关于可能导致双相障碍症状的医疗状况和物质的完整列表，请参见表。）
病因参考文献
1.Gordovez FJA, McMahon FJ.The genetics of bipolar disorder.Mol Psychiatry.25(3):544-559, 2020.doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
2.Magioncalda P, Martino M.A unified model of the pathophysiology of bipolar disorder. Mol Psychiatry.2022;27(1):202-211.doi:10.1038/s41380-021-01091-4
3.Carvalho AF, Firth J, Vieta E.Bipolar Disorder. N Engl J Med.2020;383(1):58-66.doi:10.1056/NEJMra1906193
双相障碍的症状和体征
双相情感障碍始于急性期，表现为抑郁症状或躁狂症状，随后进入缓解与复发的循环病程。通常是完全缓解，但许多患者有残留症状，有些工作能力严重受损。复发是更强烈症状的离散发作，这些症状可能是躁狂、抑郁、轻躁狂，或抑郁与躁狂特征的混合。（参见图。）
躁狂患者发作时精力充沛、活动过多、冲动地参加各种令人愉悦的高风险活动（如赌博、极限运动、性行为不检），而无法察觉潜在的危险。鲁莽投资、花天酒地以及其他一些可能造成无法挽救后果的个人行为。
躁狂患者会穿着华丽或打扮得花枝招展，他们滔滔不绝夸夸其谈。说话会出现音联（新的想法更多被语言声音所触发产生而并非内容本身）。注意力容易分散，很快在不同主题间切换。然而，他们自认为处于最佳状态。
缺乏自知力和活动性增加常会导致冲动行为和危险后果。人际关系冲突可能会使其感受到不公正待遇甚至产生被迫害感。此时，患者可能对自己或他人存在危险。患者的思维速度加快，感到自己的思维马不停蹄，医生会发现患者存在思维奔逸。
双相 I 型和双相 II 型障碍的发作模式
Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al.Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA.2023;330(14):1370-1380.doi:10.1001/jama.2023.18588 |
发作持续时间从几周到6个月不等；抑郁发作通常比躁狂或轻躁狂发作持续时间更长。
从一次发作到另一次发作的循环时间各不相同。有些患者的发作频率很低，也许终身仅发作数次，而有些患者为快速循环型（定义为每年发作次数 ≥4次）。仅有少数患者表现为抑郁和躁狂的规律的交替发作，多数患者会以一种或另一种占主导地位。
患者可能企图或实施自杀。双相障碍患者的终生自杀发生率估计约为普通人群的20至60倍（1），且15%至20%的双相障碍患者死于自杀（2）。
症状和体征参考
1.Plans L, Barrot C, Nieto E, et al.Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature.J Affect Disord.242:111-122, 2019.doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2.Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al.Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA.2023;330(14):1370-1380.doi:10.1001/jama.2023.18588
双相障碍的诊断
精神评估
甲状腺素(T4)和促甲状腺激素(TSH)水平筛查甲亢
临床上或通过血液或尿液毒理学筛查排除兴奋剂滥用
常规实验室检查（例如，全血细胞计数、基本代谢检查）以排除其他一般医疗状况
诊断双相I型障碍需符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订文本（DSM-5-TR）中关于躁狂发作的标准（1）。躁狂发作之前或之后可能出现过 轻躁狂 或 重度抑郁 发作。
躁狂发作定义为异常且持续的情绪高涨、夸大或易怒，以及活动或精力增加，持续≥1周（若需住院治疗则时间可更短），并伴有≥3项附加症状（若仅为易怒心境，则需≥4项）（1）：
自我评价高或夸大
睡眠需求减少
言语较平时显著增多或言语急迫
思维奔逸
随境转移
目的性活动增多或精神运动性激越
过多参与可能导致痛苦后果的活动（如疯狂购物，愚蠢的商业投资，性行为不检点）
情绪紊乱必须导致严重功能损害、包含精神病性特征或导致住院，且非由物质使用或其他医疗状况引起。
双相 I 型障碍的诊断可能会包含说明词，以明确当前发作的类型和严重程度、是否存在精神病性特征，以及患者是处于完全缓解还是部分缓解状态。躁狂症状不能更好地用精神分裂症或相关障碍来解释。
诊断 双相II型情感障碍 需要满足至少一次轻躁狂发作以及至少一次重度抑郁发作的 DSM-5-TR 标准（1）。
轻躁狂发作是躁狂发作的一种变体，持续时间较短，且症状通常较轻。轻躁狂发作的定义是：出现一段明显异常且持续高涨、膨胀或易怒的情绪状态，同时伴有活动量或精力的显著增加，且这种状态持续贯穿大部分时间，几乎每天如此。发作持续≥ 4 天，且包含上述躁狂发作定义中列出的额外症状中的≥ 3 种（1）。轻躁狂发作有时可持续一周或更长时间，但其与躁狂发作的区别在于不伴有精神病性特征、显著的功能损害或需要住院治疗。
重度抑郁发作定义为在同一个两周时期内出现≥5项下述症状，且至少1项必须是抑郁心境或兴趣/愉悦感丧失，并且除自杀意念或企图外，所有症状几乎每天存在（1）。
大部分时间都情绪低落
大部分时间对几乎所有活动都缺乏兴趣或乐趣
显著的体重增加或减轻（例如一个月内体重变化>5%），或食欲减退或增加
失眠（通常为睡眠维持障碍），或睡眠过多
他人观察到的精神运动性激越或迟滞（未自我报告）
疲劳或乏力
无价值或过度或不适当的内疚
思考能力下降或注意力不集中或犹豫不决
反复的自杀想法、自杀企图或自杀计划
症状必须严重到足以明显损害社交或职业功能或需要住院治疗以防止对自己或他人造成伤害。
双相情感障碍的鉴别诊断包括以下方面：
有些患者表现为抑郁，但之前可能会有躁狂或轻躁狂，如医生不询问患者不会主动报告。技巧性提问可能揭示病态迹象（例如，过度消费、冲动的性行为、兴奋剂使用），尽管这类信息更可能由亲属提供。结构化的问卷（如心境障碍问卷）可能具有辅助诊断价值。必须温和但直接地询问所有患者是否存在自杀意念、自杀计划或自杀行为。
类似的急性躁狂或轻躁狂症状可能由使用兴奋剂、皮质类固醇或 多巴胺 激动剂治疗，或由一般医学疾病如 甲状腺功能亢进症 或 嗜铬细胞瘤 引起。甲亢患者通常有其他身体症状和体征，但甲状腺功能测试（T4 和 TSH 水平）是对新患者的合理筛查。 嗜铬细胞瘤患者有明显的间歇性或持续性高血压；如果没有高血压，则不需要检测嗜铬细胞瘤。 其他疾病较少引起躁狂症状，但抑郁症状可能出现在多种疾病中（参见表）。
需回顾物质使用（特别是苯丙胺类、可卡因等）的情况，并进行血或尿毒物筛查，有助于明确此类病因。然而，由于药物使用可能仅仅引发双相情感障碍患者的发作，因此寻找与药物使用无关的症状(躁狂或抑郁)的证据很重要。
部分患有分裂情感障碍的患者有躁狂症状，但这些患者的精神病特征会在异常情绪发作之外持续存在。
双相情感障碍患者也可能患有焦虑障碍（如社交恐惧症、惊恐发作、强迫症和人格障碍），这使得诊断具有挑战性。
诊断参考文献
1.American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing; 2022.
双相障碍的治疗
双相情感障碍的治疗通常分为 3 个阶段：
急性期：稳定并控制初始阶段（有时为严重）的症状表现
巩固期：达到完全缓解
维持并预防复发：让患者维持在缓解状态
尽管多数轻躁狂患者可门诊治疗，但重度躁狂或抑郁通常需要住院管理。
(参见《双相情感障碍治疗药物》。）
双相情感障碍的药物治疗
抗精神病药，通常为非典型（第二代）药物：喹硫平、阿塞那平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、卡利拉嗪、奥氮平、齐拉西酮、鲁拉西酮、卢马哌酮。
这些药物可单独使用或联合使用，适用于所有治疗阶段（1，3）。同一种药物的剂量可能会因病情阶段的不同而有所差异（例如，急性躁狂症、急性抑郁症、维持治疗阶段）。
双相情感障碍的药物治疗选择可能很困难，因为所有药物都有显著的不良反应，药物相互作用很常见，而且没有一种药物是普遍有效的。选择应基于权威指南（1），以及既往对特定患者有效且耐受性良好的治疗方案。如果患者既往未接受过双相情感障碍药物治疗（或用药史不详），则选择应基于患者的病史（即哪种情绪稳定剂的不良反应特征与患者的病史最相符）以及症状的严重程度。
急性躁狂的一线药物包括锂盐、喹硫平、双丙戊酸钠、阿塞那平、阿立哌唑、帕利哌酮和卡利拉嗪（1）。由于锂盐需要4到10天才能起效，通常会同时给予一种起效更快的药物来控制兴奋性思维和活动。对于双相 I 型障碍和双相 II 型障碍，还会使用其他药物或药物组合来进行维持治疗。
对于严重的精神病性躁狂，当患者安全和症状管理受到直接威胁时，紧急行为控制通常需要使用具有镇静作用的第二代抗精神病药物，有时在初始阶段会辅以苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或氯硝西泮（见表）。
对于无禁忌证（如肾功能不全）并且症状不太严重的急性发作 患者，锂盐是治疗躁狂发作和抑郁发作的良好一线选择。由于其起效缓慢（4-10 天），症状明显的患者还可联用抗癫痫药物或第二代抗精神病药。
推荐的急性双相I型抑郁一线药物包括喹硫平、鲁拉西酮联合锂盐或双丙戊酸钠、锂盐单药治疗、拉莫三嗪、卡利拉嗪或鲁拉西酮；急性双相II型抑郁的一线药物是喹硫平（1）。
特定抗抑郁药（例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]）有时用于治疗重度抑郁症，但其疗效存在争议；不建议将其作为抑郁发作的唯一疗法。氯胺酮也已被证明可有效治疗严重的双相抑郁症 (4)。氟哌啶醇对急性躁狂可能有效。
赖右苯丙胺、哌甲酯和莫达非尼等兴奋剂可用于治疗同时存在的注意力缺陷多动障碍，前提是当出现躁狂症状时还需服用情绪稳定剂，或者将其作为治疗难治性双相抑郁症的辅助手段（5, 6）。
一旦达到缓解，所有双相I型障碍患者均需进行维持治疗，使用心境稳定剂（包括抗精神病药）或联合治疗。维持治疗期间若发作复发，临床医生需判断患者是否存在用药不依从，若存在，需明确不依从发生在复发之前还是之后。需探究不依从的原因，判断更换心境稳定剂类型或调整剂量是否能提高治疗的接受度。
支持治疗和心理治疗
争取亲友的支持对于预防严重发作至关重要。
团体治疗和疾病心理教育常推荐给患者及其伴侣；在治疗中，他们会了解双相情感障碍、疾病带来的社会后遗症，以及心境稳定剂在治疗中的核心作用（1，2）。
个体心理治疗，包括认知行为疗法、人际疗法、家庭聚焦疗法等方法，可帮助患者更好地应对日常生活中的问题，并适应新的自我认同方式（1-3）。
超过一半的患者可能无法完全遵守药物治疗方案（1）。当患者因认为这些药物会降低其警觉性和创造力而不依从治疗时，临床医生可以解释，创造力减退的情况相对少见，因为心境稳定剂通常能让人在人际交往、学业、职业及艺术追求中表现得更加稳定。
告知患者应限制酒精的摄入，尽量减少睡眠不足，并学会识别复发的早期征兆。
如果患者表现出过度消费的倾向，有必要将其财政交给其他信赖的家庭成员保管。对于在躁狂或轻躁狂期间性生活增多的患者，应当告知他们性传播感染的风险及预防措施，以及这可能对人际关系产生的影响。
支持团体 (例如，抑郁症和双相情感障碍支持联盟[DBSA])可以通过提供一个论坛来帮助患者分享他们的共同经历和感受。
其他治疗
治疗参考文献
1.Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN.The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ).2023;21(4):344-353.doi:10.1176/appi.focus.20230009
2.Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA.2023;330(14):1370-1380.doi:10.1001/jama.2023.18588
3.Goes FS.Diagnosis and management of bipolar disorders. BMJ. 2023;381:e073591.Published 2023 Apr 12.doi:10.1136/bmj-2022-073591
4.Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ.Ketamine in bipolar disorder: A review.Neuropsychiatr Dis Treat.16:2707-2717, 2020.doi: 10.2147/NDT.S282208
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8.Dong C, Shi H, Liu P, et al.A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression.Psychiatry Res.314:114686, 2022.doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686
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关键点
双相情感障碍是一种周期性疾病，表现为躁狂发作（伴或不伴抑郁发作，即双相 Ⅰ 型），或轻躁狂发作合并抑郁发作（即双相 Ⅱ 型）。
双相障碍明显损害工作和社会能力，增加自杀风险，然而轻度躁狂状态（轻躁狂）有时是适应的，因为能产生活力，创造力，信心和超常的社会功能。
发作周期的时长和频率因人而异：部分患者一生仅发作数次，而另一些患者每年发作≥4 次（即快速循环型）。
仅有少数患者表现为抑郁和躁狂规律的交替发作，多数患者会以某个疾病相为主。
诊断是基于临床标准，但兴奋剂使用障碍和一般医疗障碍(如甲状腺机能亢进症或嗜铬细胞瘤)必须通过检查和测试排除。
治疗取决于表现及其严重性，但通常涉及情绪稳定剂和抗癫痫药物（如锂盐、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪），和/或第二代抗精神病药（例如，阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、卡利拉嗪）。
