结核病 (TB)

在感染的最初几周，有些细菌可能会从肺部移行至附近的淋巴结。这些淋巴结位于肺外。在大多数人中，这些感染不会进一步发展，而结核菌会进入休眠（非活动性）状态，不导致任何症状。

然而，免疫系统较弱的人群（例如 5 岁以下儿童）感染可能导致肺炎和/或累及身体其他部位的 TB（肺外 TB）。此外，在幼儿中，受累淋巴结可能肿大到足以压迫进入肺部的支气管，从而引起呼吸困难和喘息等症状。

通常而言，患者在初次感染期间不具有传染性。

在潜伏性感染期间，结核菌可在巨噬细胞中以休眠状态存活数年。人体细胞聚集在结核菌周围，这些细胞群会在肺部形成微小的瘢痕。休眠的结核菌不会繁殖或引起症状。大多数情况下，这些细菌保持休眠状态，不再会引起任何进一步的问题。

患者在潜伏性感染期间不具有传染性。

在一小部分感染者中，休眠状态的结核菌最终开始繁殖并导致活动性疾病。这种由休眠的结核菌引起的变化称为再活化。在这个阶段，感染者会发病并传播感染。

在许多发展为活动性疾病的患者中，休眠的结核杆菌会在初次感染后的头两年内重新活化，但也有可能在很长一段时间内，甚至数十年内都不会重新活化。

重新活化最常发生在肺部，且更容易发生在免疫系统较弱的人群中，尤其是感染 HIV 的人群。

可增加 TB 感染活化风险的其它因素包括：

• 糖尿病

• 终末期肾病

• 使用免疫抑制剂（例如类固醇[有时称为皮质类固醇或糖皮质激素]以及其他药物，如阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗）

• 年龄大于 65 岁

• 体重显著减轻

• 吸烟

• 血癌

• 头颈癌

• 胃全切或胃部分切除术

TB 在免疫系统较弱的人中更危险。对于这类人群，TB 可能危及生命。

结核分枝杆菌只能在人体内生存（不能在动物体内生存）。动物、昆虫、土壤或其它非生命物质一般都不能传播结核菌。人们通常是通过吸入被活动性 TB 患者污染的空气而感染 TB。身体的接触一般不会导致感染，因为结核分枝杆菌几乎只通过空气传播。

肺部或喉咙（喉头）患有活动性 TB 的患者，咳嗽、打喷嚏，甚至说话或唱歌时，都可能将细菌散播到空气中。这些细菌可在空气中存活数小时。其他人在吸入它们后可能会发生感染。所以，与活动性 TB 患者密切接触的人，例如家庭成员或治疗患者的医护人员，感染风险会增加。但是，一旦患者开始接受有效的治疗，通常在大约2周后，传播感染的风险就会迅速降低。

肺或喉中无潜伏性感染或 TB 的人不会将细菌排入空气，也无法传播感染。

虽然结核分枝杆菌仅存活于人体内，但有一些相关的分枝杆菌会影响动物。牛型分枝杆菌是其中一种相关分枝杆菌。它最常感染牛，偶尔人也会由于食用未经巴氏消毒的牛奶或来自受感染牛的奶制品（例如软奶酪）而感染。在牛进行 TB 检测且牛奶经过巴氏消毒的国家，牛分枝杆菌感染很少见。然而，来自其他牛群感染问题严重的国家的旅行者有时会将感染牛群的未经巴氏消毒的牛奶制成的奶酪带入其他国家，这有时会导致食用者感染。如果人们吸入空气中存在的牛分枝杆菌，他们咳嗽或打喷嚏时会将细菌传播给他人。在屠宰场工作的人如果吸入来自受感染动物组织的细菌，也可能传播感染。

TB 从潜伏性感染发展为活动性疾病的可能性差异很大。HIV感染者及有其他风险因素的患者进展为活动性疾病的可能性更大，且速度更快。相比之下，免疫系统健康的潜伏性 TB 患者一生中发展为活动性疾病的概率约为 5% 至 15%。

在免疫系统功能正常的人群中，活动性 TB 通常局限于肺部（肺 TB）。

肺外结核病（肺外 TB）通常是由肺 TB 通过血液扩散到身体其他部位引起的。结核菌在肺内可不引起疾病，但此时结核菌以休眠状态存在于肺内小瘢痕中。当结核菌在人生的某一阶段再度活跃时，导致所累及器官损伤及出现相应症状。

如果大量细菌进入血流并播散至全身，则会导致粟粒性结核。这种 TB 可能会危及生命。

原发性感染很少引起症状，但如果出现症状，通常包括疲劳和低烧（约 100.4° F [38° C]）。覆盖在肺部的双层薄膜会发炎并引起胸痛。

潜伏性感染者没有症状。

一些活动性肺 TB 患者除了感觉不适、疲劳、食欲不振和体重减轻外，没有其他症状。这些症状在数周内逐渐出现。

咳嗽是活动性肺 TB 最常见的症状。由于本病发展缓慢，初期病人仅述吸烟时呛咳或呈感冒样表现，个别呈哮喘样表现。咳嗽时可伴有少量咳痰，通常发生于晨起时。罕见情况下，痰液可能带血。

患者可能在夜间醒来，大汗淋漓，伴或不伴发热。有时，患者出汗过多，导致需要更换睡衣乃至床单。

出现呼吸困难和胸痛的患者，其肺部与胸壁之间的空间可能存在气体（气胸）或液体（胸腔积液）。最终，许多未经治疗的 TB 患者会因感染扩散至肺部而出现呼吸困难。

TB 还可能累及骨骼、脑、腹腔、心脏、皮肤、关节（尤其是负重关节，如髋关节和膝关节）、肝脏、肠道、生殖器官、血液和淋巴结。这些部位的 TB 诊断难度较大。

肺外器官 TB 的症状比较模糊，通常是疲倦、食欲欠佳、间歇性发热、出汗以及可能出现体重减轻。

有时，肺外感染可导致疼痛、不适或积脓（脓肿）或其它症状，具体依受累部位而定：

• 心脏： 在结核性心包炎中，心包（围绕心脏的两层膜）增厚，有时会有液体泄漏到心包和心脏之间的空间中。这些影响会限制心脏的泵功能，并引起发热、胸痛、颈静脉充盈，和呼吸困难。在 TB 流行的地区，结核性心包炎是导致心力衰竭的常见原因。

• 淋巴结： 淋巴结新发 TB 感染时，结核菌可从肺播散至相应的引流淋巴结。如果机体的天然防御能够控制感染，感染会局限化，细菌逐步进入休眠状态。不过，低幼儿童的免疫力通常低下。在这些儿童中，肺的引流淋巴结可能会肿大并压迫到支气管，引起剧烈咳嗽，甚或肺萎陷。偶尔，结核菌可通过这些淋巴管向颈部淋巴结播散。发生感染的颈部淋巴结可能会导致皮肤破溃，排出脓液。有时，结核菌可通过血流穿行至其它部位的淋巴结。

• 脑： 感染覆盖脑部的组织的 TB （结核性脑膜炎）可危及生命。在美国，结核性脑膜炎最常见于老年人和免疫系统较弱的人群。在儿童 TB 高发地区，结核性脑膜炎通常发生于新生儿和 5 岁以下儿童中。症状包括发热、持续性头痛、颈部僵硬、恶心、神智错乱和可导致昏迷的嗜睡。TB 也可直接感染脑组织本身，形成结核球。结核球可引起头痛、抽搐、肌无力等症状。结核球在晚期 HIV 感染者中更为常见，且更具破坏性。

• 肠道： 肠结核主要发生在存在牛结核问题的国家。它通过食用或饮用未经高温消毒的被牛分枝杆菌污染的奶制品而感染。这种感染可引起疼痛、腹泻、肠阻塞以及鲜红血便。腹部可能会出现肿块。这种肿大可能被误诊为癌症或阑尾炎。

• 肾脏和膀胱： 肾脏感染可能导致发烧、背部或腰部疼痛以及尿脓。感染常播散至膀胱，导致尿频和尿痛症状。

• 生殖器： TB 也可播散至生殖器。在男性中，生殖器 TB 可导致阴囊肿大。在女性中，生殖器结核可导致慢性盆腔疼痛和不育，并可增加腹腔内妊娠（异位妊娠）的风险。

• 皮肤： TB 可从另一部位（如淋巴结或骨骼）扩散到皮肤（称为皮肤 TB ）。它可能会导致无痛的坚硬肿块形成。这些肿块最终会扩大并形成开放性溃疡。体内和皮肤的感染区域之间可形成通道，脓液可经过这些通道引流。

当结核影响皮肤时

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如图所示，当结核扩散到皮肤时，可能会导致皮肤下无痛，坚硬肿块形成。这些肿块最终会扩大并形成开放性疮。同样，从体内感染区域到皮肤表面之间可能会形成瘘道。

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TB 患者的胸部 X 线片通常异常。然而，TB 的异常表现往往与其它疾病相似，因此诊断可能需要依赖结核菌素皮肤试验或其他更特异的 TB 检测结果。

至少采集 3 份痰液样本。这些样本会在显微镜下进行检查，以寻找结核菌，并用于细菌培养。痰液显微镜检比培养快速，但准确性较后者低。由于结核杆菌生长缓慢，培养几周内尚不一定能提供诊断结果。因此，医生通常会在等待痰液检查和培养结果期间开始对疑似 TB 患者进行治疗。新型培养方法出结果更快（约 1 周甚至更短），目前在全球范围内正越来越普及并被广泛使用。

实验室检测

抗酸杆菌 (AFB) 检测

NAAT 是一种能够扩增细菌遗传物质的检测方法，可在 24 至 48 小时内确认是否存在结核分枝杆菌。较新型的 NAAT 可在 2 小时内得出结果。这种检查常常使用痰液样本，但必要时也可使用其它组织的样本，如淋巴结。

基因检测（也称为药物敏感性检测）还可以快速判断结核菌是否对某些常用抗结核药物产生耐药性，从而帮助医生选择有效的治疗方案。这些测试可检测细菌的基因中是否存在使其对某些药物产生耐药性的突变（参见下一代测序技术）。

结核菌素皮肤试验（又称曼托试验），即使用纯化蛋白衍生物 (PPD) 的试验，向皮肤内（通常是前臂皮肤内）注射少量从结核菌中提取的蛋白质。即刻出现苍白的肿块，然后几小时内消失。这个肿块仅意味着检测正确完成。约2或3天后，检查注射部位。超过一定大小的肿胀硬结表示阳性结果。注射部位周围发红而没有肿胀不能划为阳性结果。可以进行类似的检测，称为结核分枝杆菌抗原性皮肤试验 (TBST)。这项检查与结核菌素皮肤试验相同，但用于检测结核菌分泌的不同蛋白质。

一些重症患者或免疫系统较弱的人（例如 HIV 感染者）即使感染了 TB，也可能对皮肤试验无反应。

虽然结核菌素皮肤试验是诊断 TB 最有效的试验之一，但它仅表明一个人感染过结核杆菌或相关细菌，或在某个时间点接种了 TB 疫苗。但这并不表明感染是否一定是 TB，也不表明感染目前处于活动期。

也就是说，检测结果可能显示为 TB，但实际上并没有 TB（假阳性结果），因为患者可能感染了密切相关的其他疾病（通常无害），或者近期接种过 TB 疫苗。

还有一种情况，一个人患有 TB，但结核菌素试验呈阴性（假阴性结果）。但通常情况下，仅在以下患者中结果为假阴性：

• 发热

• 病情很重

• 老年人

• 合并导致免疫系统功能低下的疾病，如 HIV感染

• 正在使用抑制免疫系统的药物，例如类固醇（有时称为皮质类固醇或糖皮质激素）。

γ-干扰素释放试验 (IGRA) 是一种可以检测 TB 的血液检测方法。这项检查的方法是，向一份血样中加入一种类似于结核杆菌自体蛋白的合成蛋白。如果机体感染结核杆菌，白细胞就会产生与此类合成物产生反应的某些蛋白质（干扰素）。这种方法通过血液干扰素的检测以确定有无 TB 感染。

与结核菌素皮肤试验不同，该试验不会对接种过 TB 疫苗的人造成假阳性结果。

一份痰液样本通常足以确诊，但有时候，医生也需要采集一份肺液体或组织样本来确诊。采样时，医生将一种名为支气管镜的仪器通过口腔或鼻孔插入气道内。这种仪器可以检查支气管，并可采集肺液体或组织样本。当医生怀疑其它疾病如肺癌时最经常做这项检查。

如果患者的症状提示结核性脑膜炎，医师可能需要做脊椎穿刺（腰穿）以获取脑脊液样本进行分析。由于脊髓液中难以检测到结核细菌，且培养通常要花数周时间，所以可能针对样本使用聚合酶链反应 (PCR) 技术。PCR 可将基因扩增很多倍，使得细菌的 DNA 更容易检测。虽然检测结果能够快速取得，但医生通常在怀疑结核性脑膜炎后立即开始抗生素治疗。早期治疗可预防死亡，减轻脑损伤。

在医院接受治疗的肺 TB 患者被隔离在一个专门设计的房间中，该房间的设计旨在最大程度地减少通过空气传播感染的风险。门尽可能保持关闭状态，并且房间中的空气每小时要更换6至12次。如果被隔离的患者能够有效遮挡咳嗽，则无需佩戴医用口罩。但是，进入房间的人必须佩戴呼吸器（专门安装的过滤器，而不是简单的外科口罩）。

当患者对治疗有明显反应时，他们可以从隔离病房转到普通病房，或者有时可以回家。通常情况下，当出现以下所有情况时，患者即对治疗有反应：

• 痰液样本持续呈阴性（未检出结核菌）一段时间（通常为 2 天内连续 3 次阴性样本，其中至少 1 次为清晨阴性样本）。

• 他们不再发热。

• 他们已恢复了他们的食欲和良好感觉。

许多抗生素对 TB 都是有效的。但由于结核菌生长非常缓慢，必须使用抗生素 4 至 6 个月或更长时间。当患者感觉完全好转后，仍须持续治疗很长时间。否则，TB 容易复发，因为它没有被彻底清除。另外，结核杆菌还会对抗生素产生耐药。

多数人觉得这么长时间要每天记住服药很困难。其他人因各种原因在他们一旦感觉良好时即中断治疗。由于上述原因，许多专家建议结核病患者由医护人员监督用药。以上治疗方法称作直接观察治疗(DOT)。由于 DOT 可确保患者按时服用每一剂药物，因此在最初两周后，有时每周只需服药 2 至 3 次。DOT 通常采用面对面方式进行，但视频 DOT 也是一种可行的替代方案。通过视频 DOT，使用带有视频功能的设备（如智能手机、平板电脑或计算机）来观察患者服药情况。

治疗方案中通常会同时使用四种作用机制不同的抗生素，因为仅使用一种抗生素治疗可能会导致少量细菌对该抗生素产生耐药性。对于大多数其它细菌而言，少量细菌不足以引起复发，但如果仅使用一种抗生素治疗 TB，结核菌很快就会对该抗生素产生耐药性。

一线药物是：

• 异烟肼

• Rifampin

• 吡嗪酰胺

• Ethambutol

这四种抗生素通常联合使用，并作为首选治疗方案（称为一线药物）。所有这些抗生素都有副作用，但大多数 TB 患者使用这些抗生素后都能治愈，且不会出现严重的副作用。

这些药物有许多不同的组合和给药方案。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可包装在同一胶囊内，减少药丸数，服用方便，且减少耐药性发生。与其它抗生素不同，用于治疗 TB 的抗生素通常在同一时间一起服下，每日 1 次或每周 1 至 3 次。

二线药物通常在引起 TB 的细菌对一线药物产生耐药性或人们无法耐受一线药物时使用。二线药物包括氨基糖甙类抗生素（如链霉素、卡那霉素和阿米卡星）、卷曲霉素（与氨基糖甙类抗生素密切相关）和氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星和莫西沙星）。

其他新药正在研发中，以帮助治疗对常规药物产生耐药性的 TB 。这些药物包括贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼和舒特唑利德。

结核菌很容易对抗生素产生耐药，尤其是在患者未规律使用抗生素或未按规定疗程使用抗生素的情况下。

耐药性结核菌正在导致越来越多的 TB 例（称作耐药性 TB ）。

耐药是一个严重问题，因为对于耐药性 TB，必须治疗很长时间。患者通常需要服用 4 或 5 种药物，疗程为 18 至 24 个月。用于治疗耐药性 TB 的药物往往效果更差、毒性更高且更昂贵。目前有一种更新、疗程更短的 4 种药物联合疗法，疗程为 6 个月。

耐药结核菌根据其耐药的抗生素种类进行分类：

• 多药耐药结核病(MDR-TB)： 至少对异烟肼和利福平耐药

• 广泛耐药结核病前期(Pre-XDR-TB)： 对利福平（可能也对异烟肼耐药）、对 1 种以上氟喹诺酮类药物耐药，以及对贝达喹啉或利奈唑胺耐药或两者均耐药

• 广泛耐药结核病(XDR-TB): 对异烟肼、利福平、超过 1 种氟喹诺酮类、贝达喹啉或利奈唑胺或两者耐药

新型抗结核药物贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼和氟喹诺酮类药物莫西沙星对耐药结核菌株有效，有助于控制耐药性流行。

有时需要手术切除部分肺组织来治疗以下情况的患者：

• 耐药性极高的感染

• 持续咳血

• 气道阻塞

• 积脓（排出脓液）

当结核性心包炎导致心脏活动严重受限时，可能需要手术切除心包。脑或肺中的结核球（由 TB 引起的肿块）也可能需要手术切除。

当 TB 引起大量炎症时，医生有时会使用类固醇（例如地塞米松），尤其是在脑膜炎、心包炎或肺部炎症患者中。

由于结核菌系空气传播，良好的通气会降低结核菌的浓度，限制其传播。此外，可在高危人员聚集的建筑物内使用紫外线杀菌灯杀灭空气中的结核菌，例如无家可归者收容所、监狱以及医院和急诊室的候诊区。医务工作者在处理感染组织或体液的样本时，或与可疑的感染者接触时，应佩戴一种严实密闭的口罩（称作防毒面罩），以过滤气体，起到自身保护作用。

即使 TB 皮试或血液试验呈阳性，但如果没有症状，则无需采取预防措施。

大多数活动性 TB 患者不需要住院治疗。不过，为防止疾病传播，他们应当：

• 待在家中

• 回避来访者（如果患者已与家人发生接触，则不用回避家人）

• 咳嗽时用纸巾捂住，或者向肘窝内咳嗽

患者应遵循这些预防措施，直到对抗生素有反应。使用正确的抗生素治疗 5 天后，患者传播疾病的可能性会降低。不过，如果患者与有高危因素的人（比如低龄儿童或晚期 HIV 感染者）共同生活或工作，则可能需要反复分析痰液样本，以确定何时不再存在传播感染的风险。此外，在治疗期间持续咳嗽、未按医嘱使用抗生素或患有高度耐药性 TB 的患者可能需要更长时间遵循这些预防措施，以防止疾病传播。

直接观察治疗 (DOT 也有助于预防感染的传播。确保感染者按医嘱使用处方抗生素可以提高根除细菌的几率。

公共卫生人员应设法确定哪些人可能被 TB 人传染，并建议这些人接受 TB 检测。

由于只有活动性 TB 患者才具有传染性，所以阻止结核传播的最好方法包括治疗潜伏性疾病以及早期识别和治疗活动性疾病。

大多数结核菌素皮试或血液检查阳性的人即使尚未生病也要接受治疗。

抗生素异烟肼可在感染发展为活动性疾病之前非常有效地控制住感染。它每天给药一次，连续使用9个月。对于某些患者，可能需要每日服用利福平，疗程为 4 个月。在某些国家，异烟肼和利福喷丁一起使用，每周一次，持续 3 个月，作为直接观察治疗，主要用于治疗潜伏性 TB。

对于皮肤结核菌素试验呈阳性的低龄儿童，预防性治疗肯定有益。它对结核菌素皮肤试验呈阳性、存在 TB 高风险的年长者可能也有益——例如，当他们存在以下情况时：

• 过去 2 年内，其皮肤或血液测试结果由阴性转为阳性。

• 他们最近接触了结核菌。

• 免疫功能减弱。

对于存在长期潜伏性感染的老年人，抗生素的毒性风险可能大于罹患 TB 的风险。对于这种情况，医生在决定是否使用预防性治疗之前，通常会咨询相关领域的专家。

当皮肤或血液测试结果为阳性时，以下情况的活动性感染的发生风险升高：

• 如果他们有 HIV 感染

• 如果他们使用类固醇或其他抑制免疫系统的药物（包括一些抗炎药物，如英夫利昔单抗、依那西普和托法替尼)

此类人群通常需要接受潜伏性 TB 的治疗。

世界上 TB 较为常见的地区使用一种名叫卡介苗 (BCG) 的疫苗来：

• 降低严重并发症的发生，如脑膜炎

• 帮助高危人群预防结核杆菌感染，尤其是儿童

美国的医生一般不为美国居民推荐卡介苗接种。但是，如果医务工作者和其他人（特别是儿童）暴露于对两种或更多种抗生素具有耐药性的 TB，该疫苗可能起保护作用。

出生后接种卡介苗的人可能在数年后对结核菌素皮肤试验产生阳性反应，即使他们未感染结核菌。卡介苗接种对皮试结果的影响通常小于 TB，并且随着时间的推移而减弱。不过，出生时接种卡介苗的人经常将后来出现的阳性皮试结果错误地归因为卡介苗。在很多国家患 TB 被认为是不光彩的，即使是潜伏性感染（一种活动性很低的疾病），很多人也不愿意相信自己罹患。通常，如果接种疫苗的儿童结核菌素皮肤试验阳性，医生会假定是由 TB 引起，并进行相应治疗。未经治疗的潜伏性感染可能会导致严重并发症，尤其是儿童。

然而，如果条件允许，接种过卡介苗的人应使用 γ干扰素释放试验（IGRA）进行 TB 检测，因为 IGRA 不会在接种过卡介苗的人中出现假阳性结果。此检查还可以确定阳性皮肤试验是否由感染结核分枝杆菌引起。