血小板是在凝血系统中起作用的循环细胞碎片。促血小板生成素通过刺激骨髓产生巨核细胞，进而促使巨核细胞从胞质中释放血小板，从而帮助调节循环血小板的数量。血小板生成素在肝脏以恒定速率生成；其循环水平取决于与循环血小板（可能还有骨髓巨核细胞）结合的量，以及循环血小板的清除程度。血小板在外周血中可存活7～10天。大约1/3的血小板总是短暂性地滞留于脾脏。
血小板数的正常范围为140,000-440,000/mcL (140-440 × 109/L)。然而，血小板计数可因月经周期阶段而有轻微波动，在妊娠晚期会下降（妊娠期血小板减少症），并在响应炎性细胞因子时升高（继发性或反应性血小板增多症）。血小板的破坏最终由凋亡引起，一个不依赖于脾脏的过程。
血小板疾病包括
任何一种情况，甚至血小板明显增加的情况，都可能导致凝血块形成障碍和出血。
出血风险与血小板计数和血小板功能成反比例关系（见表）。当血小板功能降低时（例如，由于尿毒症或使用非甾体抗炎药[NSAID]、阿司匹林或其他药物），出血风险就会增加。
血小板计数与出血风险
血小板计数 | 出血风险* |
|---|---|
≥ 50,000/mcL (≥ 50 × 109/L) | 最小限度的 |
20,000-50,000/mcL (20-50 × 109/L) | 外伤后轻微出血 |
<20,000/mcL (<20 × 109/L) | 自发性出血 |
<5000/mcL (< 5 × 109/L) | 严重的、可能危及生命的自发性出血 |
*血小板功能降低（例如，由于尿毒症或使用非甾体抗炎药[NSAID]、阿司匹林或其他药物）会增加每个血小板计数范围内的出血风险。 | |
血小板疾病的病因
血小板增多症和血小板增多
血小板减少症
血小板减少的原因可按机理分类（见表）并包括
血小板产生减少
脾脏对血小板的滞留增加，但血小板存活时间正常
血小板破坏或消耗增加（含免疫和非免疫原因）
血小板稀释
血小板减少症的分类
病因 | 临床疾病 |
|---|---|
骨髓巨核细胞减少或缺乏 | 骨髓抑制性药物（如，羟基脲、干扰素α-2b、化疗药物） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（部分患者） |
尽管存在骨髓巨核细胞但血小板生成减少 | 酒精诱发的血小板减少 应用硼替佐米 骨髓增生异常综合征（部分） |
脾大时血小板阻留 | 伴充血性脾大的肝硬化 |
免疫性血小板破坏 | 系统性风湿性疾病 乙型肝炎相关的血小板减少症（不常见） 丙型肝炎相关的血小板减少症 HIV相关的血小板减少 淋巴细胞增殖性疾病（例如，慢性淋巴细胞白血病） 新生儿同种免疫性血小板减少 输血后紫癜 |
非免疫性血小板破坏 | 某些全身性感染（如，肝炎[所有类型]、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染或登革热） 急性呼吸窘迫综合征伴血小板减少 |
稀释 | 大量红细胞替代或置换（大多数红细胞输注使用的是存储的红细胞，它不包含许多可利用的血小板） |
原因不明 | 妊娠（如妊娠期血小板减少症、HELLP综合征 [溶血、肝酶升高，以及血小板减少]）* † |
* 可能的机制可能包括破坏增加、生成减少和胎盘扣押。 | |
† 更多信息见Fogerty AE, Kuter DJ。How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023.doi:10.1182/blood.2023020726 | |
许多药物可引起血小板减少症，主要是由于诱发了免疫性破坏。
总的来说，血小板减少的最常见原因包括
血小板功能不全
血小板功能不全可能起源于血小板内在缺陷或影响血小板正常功能的外源性因素。功能异常可能是先天性或获得性的。遗传性血小板功能障碍包括血管性血友病（最常见的遗传性出血性疾病）和遗传性血小板功能障碍（相对罕见）。获得性血小板功能障碍通常是由于疾病（如肾功能衰竭）以及阿司匹林和其他药物（如非甾体抗炎药）引起的。
病因参考文献
1.Fogerty AE, Kuter DJ.How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023.doi:10.1182/blood.2023020726
血小板疾病的症状和体征
血小板疾病引起典型的出血类型：
多发性皮下瘀斑（最常见于下肢）
轻微外伤或静脉穿刺部位散在的小瘀斑
黏膜出血（口咽、鼻、胃肠道、泌尿生殖道）
手术后大量出血
大量月经出血
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
严重的胃肠道出血和中枢神经系统的出血是罕见的，但可能危及生命。然而，血小板减少很少出现组织出血（如深部内脏血肿或关节积血）；相反，患者通常在损伤后立即出现浅表性出血。 组织内出血（常在创伤后延迟一天出现）提示凝血性疾病（如， 血友病）。
血小板疾病的诊断
临床上出现淤点和黏膜出血
全血细胞计数（CBC）和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片
有时需行骨髓穿刺检查
有时血管性血友病抗原、血小板结合活性和多聚体研究
伴淤点和黏膜出血的患者需怀疑血小板疾病。可进行全血细胞计数和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片检查。根据血小板计数可诊断血小板增多和血小板减少。除非同时伴有凝血性疾病，否则凝血功能检测是正常的。 在 CBC、血小板计数、国际标准化比值 (INR) 和部分凝血活酶时间 (PTT) 正常的患者中，怀疑血小板或血管壁功能障碍。
经验与误区
|
血小板减少症
外周血涂片检查对血小板减少症患者很重要，因为自动化血小板计数有时会因多数采血管中的乙二胺四乙酸（EDTA）试剂导致血小板聚集，出现假性血小板减少。此外，可能会发现裂片细胞，这可能提示瓣膜溶血、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）或弥散性血管内凝血（DIC—见表）。
如果血涂片上发现血小板减少以外的异常，如有核红细胞（RBC）、异常或幼稚白细胞（WBC），需进一步行骨髓穿刺检查。骨髓穿刺可提供巨核细胞的数量和形态，是引起骨髓衰竭的许多疾病的诊断性检查。如果骨髓检查正常但脾脏肿大，脾脏滞留增加可能是血小板减少的原因。如果骨髓检查正常，且脾脏不大，则血小板破坏过多可能是其原因。
然而，巨核细胞数量和形态正常并不一定提示血小板生成正常。比如，在许多免疫性血小板减少（ITP）患者中，尽管巨核细胞形态正常且数量增加，但血小板的生成可能是减少的。伴有免疫性血小板减少典型特征的患者，很少需要进行骨髓检查。
对于血小板减少症患者，外周血中未成熟血小板分数（IPF）有时是一种有用的检测方法。因为当骨髓产生血小板时IPF会升高，而当骨髓血小板生成减少时则不升高，这与贫血时的网织红细胞计数相似。
检测抗血小板抗体对部分患者区分ITP与其他原因的血小板减少可能有临床价值(1)。HIV检测在患有或有风险感染HIV、乙型或丙型肝炎，或HIV与肝炎合并感染的患者中进行。
血小板减少性疾病的外周血表现
正常红细胞 (RBC) 和白细胞 (WBC) | 药物诱导的血小板减少症 丙型肝炎相关的血小板减少症 HIV相关性血小板减少症 输血后紫癜 |
红细胞碎片（裂细胞） | HELLP综合征（溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少） 转移性肿瘤 先兆子痫伴DIC 瓣膜溶血 |
白细胞异常 | 巨幼细胞性贫血中的多分叶中性粒细胞 大颗粒淋巴细胞白血病中的未成熟细胞或慢性淋巴细胞白血病中成熟淋巴细胞增多 再生障碍性贫血中的粒细胞显著减少 |
常见巨大血小板（接近红细胞大小） | Bernard-Soulier综合征 与非肌肉肌球蛋白重链9基因（MYH9）相关的疾病 其他先天性血小板减少症 |
异常红细胞、有核红细胞和幼稚粒细胞 | |
血小板凝集 | 假性血小板减少症 |
裂红细胞（见箭头）是受损的红细胞，可发生于微血管病性溶血性贫血（包括弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征和心脏瓣膜性溶血）。
By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
可疑的血小板功能异常
血小板功能障碍患者，若症状仅在服用可能致病的药物（如阿司匹林、普拉格雷、氯吡格雷、替格瑞洛、阿昔单抗）后出现，需怀疑药物为病因。药物引起的血小板功能异常可能是严重的，但很少需要特殊的检查。
如果患者存在终生易瘀伤史，拔牙、手术、分娩或包皮环切术后出血史，或月经过多，应怀疑遗传性病因。在怀疑遗传性病因的情况下，常规进行血管性血友病因子（VWF）抗原和VWF活性检测。
对于疑有遗传性功能障碍的患者，行血小板凝集试验可确定血小板对各种血小板激动剂（腺苷二磷酸[ADP]，胶原，凝血酶）的反应缺陷，因此可明确血小板缺陷的类型。
大多数全身性疾病引起的血小板功能异常往往是轻微的，临床意义不大。在这些患者中，临床关注的是引起血小板功能异常的系统性疾病，故血液学检查并不是必须的。然而，肾衰竭患者可能会出现严重出血。
诊断参考文献
1.Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia.Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
血小板疾病的治疗
停用损害血小板功能的药物
血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）
极少需要输注血小板
极少需要抗纤维蛋白溶解药物
血小板减少或血小板功能异常的患者，应避免进一步损害血小板功能的药物，尤其是阿司匹林和其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）。已服用此类药物的患者，应考虑其他替代性药物，如对乙酰氨基酚，或停用此类药物。
患者可能需要输注血小板，但仅可在一些特殊情况下进行。例如，对于伴有活动性出血或需要进行侵入性操作的血小板功能障碍患者，血小板输注是主要的治疗方法。很少进行预防性输注血小板，因为反复输注会产生血小板同种抗体，降低其有效性。
如果生成减少是血小板减少的原因，输血、TPO-RA（例如，罗普司亭、艾曲波帕、阿伐曲泊帕）或抗纤维蛋白溶解剂（例如，氨基己酸、氨甲环酸）仅适用于具有以下任一情况的患者：
活动性出血
严重血小板减少（如，血小板计数< 10,000/mcL [< 10 × 109/L)
需要侵入性操作
如果 血小板破坏 是血小板减少症的原因，输血仅用于危及生命、中枢神经系统或眼部出血。其他选择包括脾切除术、免疫抑制剂（包括皮质类固醇）、TPO-RA 和福他替尼（一种脾脏酪氨酸激酶抑制剂）。
