瘙痒是一种可引起明显不适的症状，也是患者咨询皮肤科医生最常见的原因之一。瘙痒会导致搔抓，从而可能引起炎症、皮肤破损以及可能的继发感染。皮肤可以苔藓样变，出现鳞屑、抓痕。
（参见皮肤病患者评估。）
瘙痒的病理生理学
瘙痒可由多种刺激引起，包括轻微碰触、振动及羊毛纤维。许多化学介质通过不同机制引起瘙痒。特定的周围感觉神经元介导痒感。这些神经元与对轻触或疼痛有反应的神经元不同；它们含有一种受体MrgA3，对该受体的刺激会引起瘙痒感。
介质
组胺是众所周知的介质。合成及储存在皮肤的肥大细胞中。多种刺激可引起其释放。 其他介质（如神经肽）可引起组胺释放，其本身也是一种导致瘙痒的介质。这就可解释为何抗组胺治疗可缓解部分病例的瘙痒而非全部。阿片类物质不仅具有中枢致痒作用，还能刺激外周介导的组胺性瘙痒。
机制
瘙痒的病因
瘙痒可能是原发性皮肤病或全身性疾病的症状。此外，药物也会引起瘙痒（见表格 ）。
皮肤疾病
系统性疾病
药物
药物和其他物质可以通过引发过敏反应或直接触发组胺释放（最常见的是吗啡和某些静脉造影剂）引起瘙痒。
一些瘙痒的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
原发性皮肤疾病 | ||
红斑，常见苔藓化，毛周角化，皮肤干燥，Dennie-Morgan线，掌纹增多 通常有特应性疾病家族史或慢性复发性皮炎病史 | 仅临床检查 | |
接触过敏原继发的皮炎；红斑，水疱 | 仅临床检查 | |
局限性瘙痒，环状皮损，边缘高起伴鳞屑，脱发 成人累及生殖器部位及足部；儿童多见躯干及头皮 有时存在易感因素（如潮湿、肥胖） | 皮损刮屑的KOH检查 | |
继发于反复搔抓，出现皮肤增厚 皮损为散在的红斑状鳞屑性斑块，边界清楚，皮肤粗糙且苔藓样变 | 仅临床检查 | |
常累及头皮、腋窝、腰部及会阴 表皮脱落区域，可能是新鲜咬伤造成的点状损伤，可能是双侧睑缘炎 | 可见虫卵（虱卵），有时可见虱体 | |
肘关节、膝关节伸侧、头皮、躯干典型伴银色鳞屑的斑块 瘙痒不仅限于斑块处 可能出现小关节炎，表现为关节僵硬、疼痛 | 仅临床检查 | |
细小、波浪状、轻微鳞屑状线（长达 1 cm，即隧道）的一端有小红斑或深色丘疹；可能出现在指蹼间隙、腰带区、屈侧，以及女性的乳晕和男性的生殖器上 家人或亲密同伴有相似症状 剧烈夜间瘙痒 | 临床检查 隧道处皮损鳞屑显微镜检查 | |
短暂性、边界清楚、隆起、中央苍白的红斑性皮损 可以是急性的（<6周）或慢性的（≥6周） | 仅临床检查 | |
皮肤干燥（干皮症） | 冬季常见 瘙痒、干燥、皮肤脱屑，多见于下肢 高温和干燥加重病情 | 仅临床检查 |
全身性疾病 | ||
过敏反应，内在因素（多种摄入物质） | 泛发性瘙痒，斑疹、丘疹或荨麻疹样皮损 可能已知或未知有过敏史 | 回避试验 有时进行皮肤点刺试验 |
瘙痒可先于其他症状 性质为烧灼感的瘙痒，主要发生在下肢（霍奇金淋巴瘤） 沐浴后瘙痒（真性红细胞增多症） 多形性皮损——斑块、斑片、肿瘤、红皮病（蕈样肉芽肿） | 全血计数和骨髓活检诊断真性红细胞增多症 霍奇金淋巴瘤的淋巴结或骨髓活检 蕈样肉芽肿的皮肤活检 | |
胆汁淤积 | 提示肝脏或胆囊损伤或功能障碍的表现（如黄疸、脂肪泻、乏力、右上腹疼痛） 通常为广泛性瘙痒而无皮疹，有时发生在妊娠后期 | 肝功能检查 |
糖尿病† | 多尿，口渴，体重下降，视力改变 | 尿糖和血糖 HbA1C |
乏力、头痛、易怒、耐力下降、异食癖、脱发 | 血红蛋白、血细胞比容、红细胞指数、血清铁蛋白、铁和铁结合力 | |
间歇性剧烈瘙痒、肢体麻木和刺痛、视神经炎、视力下降、痉挛或无力、眩晕 | MRI 脑脊液分析 有时诱发电位 | |
精神疾病 | 线状表皮剥脱，精神状态异常，如抑郁，寄生虫妄想 | 临床检查 排除性诊断 |
肾病 | 肾脏疾病末期 泛发性瘙痒，透析期间可能加重，背部可能较明显 | |
甲状腺疾病* | 体重减轻，心悸，多汗，易怒（甲亢） 体重增加，抑郁，皮肤、头发干燥（甲减） | TSH，T4 |
药物 | ||
例如，阿片类药物、青霉素、ACE抑制剂、他汀类药物、抗疟药、表皮生长因子抑制剂、白细胞介素-2、维莫非尼、伊匹木单抗及其他抗肿瘤药 | 用药史 | 仅临床检查 |
* 患者很少以瘙痒作为主诉。 | ||
HbA1C=糖化血红蛋白；KOH=氢氧化钾；T4=甲状腺素；TSH=促甲状腺激素。 | ||
瘙痒的评估
病史
现病史需确定瘙痒发生的时间，初发部位，进展过程，病程，瘙痒模式（如夜间或白天，间歇性或持续性，是否随季节变化）及是否伴发皮疹。应详细了解药物治疗史，包括处方药和非处方药，特别是最近开始使用的药物。 应回顾患者使用保湿剂和其他局部用药（如氢化可的松，苯海拉明）。病史中应包括使瘙痒加重或改善的因素。
系统性回顾病史，应寻找致病疾病的症状，包括
烦躁易怒、出汗、体重减轻和心悸（甲状腺功能亢进症）
抑郁，皮肤干、体重增加（甲减）
头痛、异食癖、头发稀疏和运动不耐受（缺铁性贫血）
体重减轻、乏力和夜间盗汗等全身症状（肿瘤）
间歇性无力、麻木、刺痛、视力障碍或丧失（多发性硬化症）
脂肪泻、黄疸、右上腹疼痛（胆汁淤积）
多尿，口渴，体重减轻（糖尿病）
既往病史应明确已知的致病疾病（如肾脏疾病、胆汁淤积性疾病、正在接受化疗的癌症）以及患者的情绪状态。 社会史关注是否家人有相似的皮疹或瘙痒（如虱病、疥疮）；瘙痒与职业、动植物、化学物质暴露史的关系；近期外出旅游史。
体格检查
体格检查首先观察临床外观，寻找黄疸、体重减轻或增加以及疲劳的体征。应仔细检查皮肤，注意皮损的有无、形态、范围和分布。皮肤检查还应注意继发感染的体征（如红斑、肿胀、皮温升高、黄色或蜜黄色结痂）。
检查时应注意提示癌症的明显淋巴结肿大。腹部检查应重点关注器官肿大、肿块和压痛（胆汁淤积性疾病或癌症）。神经系统检查应重点关注无力、痉挛或麻木（多发性硬化症）。
危险信号
要特别注意以下情况：
体重减轻、乏力和夜间盗汗等全身症状
四肢无力、麻木或刺痛
腹痛及黄疸
多尿，口渴，体重减轻
临床表现解析
使用药物或接触某种物质（如静脉造影剂）后不久出现的全身瘙痒很可能是由该物质引起的。局部接触某物质后出现的局部瘙痒（常伴皮疹）是由该物质引起的。然而，许多全身性过敏可能难以确定，因为患者在出现瘙痒前通常已经进食了多种不同的食物，并接触了许多物质。同样，在服用多种药物的患者中确定导致瘙痒的药物病因可能很困难。有时患者在出现反应前已经服用致病药物数月甚至数年。
如果病因并非显而易见，皮损的外观和部位可以提示诊断（见表）。
在少数无明显皮肤病变的患者中，应考虑是否存在系统性疾病。一些引起瘙痒的疾病在评估时显而易见（如慢性肾病、胆汁淤积性黄疸）。其他引起瘙痒的系统性疾病可由临床发现提示（见表）。极少情况下，瘙痒是严重系统性疾病（如真性红细胞增多症、某些癌症、甲状腺功能亢进症）的首发表现。
检查
治疗瘙痒
需要治疗原发疾病。支持疗法包括 (参考表 ）：
局部皮肤护理
外用药物治疗
系统治疗
皮肤护理
任何原因引起的瘙痒都可受益于：洗澡时使用冷水或温水（而非热水）、使用温和或保湿的香皂、限制洗澡时间和频率、经常涂抹润肤霜、加湿干燥空气以及避免穿刺激性衣物。 避免局部接触刺激（如羊毛质地衣物）均有利于缓解瘙痒。
外用药物治疗
外用药物可能有助于缓解局部瘙痒。选择包括含有樟脑和/或薄荷醇、普莫卡因、辣椒素或皮质类固醇的洗剂或乳膏。外用激素有利于缓解炎症引起的瘙痒，但无炎症证据时应避免使用。
应避免外用苯佐卡因、苯海拉明和多塞平，因为它们可能使皮肤致敏。
系统治疗
适用于全身瘙痒或局部瘙痒外用药效果不佳者。抗组胺药，如羟嗪治疗夜间瘙痒效果好，被普遍使用。老年患者在白天应谨慎使用具有镇静作用的抗组胺药，因为药物可能导致摔倒。无镇静作用的新一代抗组胺药，如氯雷他定、非索非那定和西替利嗪可用于治疗日间的瘙痒。其他药物包括多塞平（由于镇静作用强，通常在夜间服用）、考来烯胺（用于肾衰竭、胆汁淤积和真性红细胞增多症）、阿片类拮抗剂如纳曲酮（用于胆汁性瘙痒），以及可能使用的加巴喷丁（用于尿毒症性瘙痒）。
对瘙痒有效的物理治疗包括紫外线光疗。
一些瘙痒的治疗方法
药物/药剂 | 备注 |
|---|---|
外用治疗 | |
辣椒碱乳膏 | 可能需要≥2周才能起效 植物油有助于将其清除 最初有烧灼感，后症状逐步缓解 |
激素乳膏或软膏 | 面部、皮肤皱褶处避免使用 不应长时间使用（>2周） |
樟脑和（或）薄荷脑乳膏 | 有强烈气味 |
普莫卡因乳膏 | 使用区皮肤干燥、刺激 |
他克莫司软膏或吡美莫司乳膏 | 不应长期使用，不可用于<2岁的儿童 |
UVB治疗 | 日晒样副作用 长期使用皮肤癌风险增加，包括黑色素瘤。 |
系统治疗 | |
西替利嗪* | 老年患者罕见镇静作用 |
考来烯胺（胆汁性瘙痒） | 依从性差 引起便秘，口感差 影响其他药物吸收 |
赛庚啶† | 镇静作用，可睡前服用 |
苯海拉明† | 镇静作用，可睡前服用 |
多塞平 | 严重或慢性瘙痒有效 镇静作用强，因此要睡前服用；减少老年患者的剂量 |
非索非那定* | 副作用为头痛 |
加巴喷丁（肾源性瘙痒） | 血液透析后给药 镇静作用可能成为一个问题 从低剂量开始，逐步滴定增加至达到临床疗效 |
羟嗪† | 镇静作用，可睡前服用 |
氯雷他定* | 很少对老年患者有镇静作用 |
纳曲酮（胆源性瘙痒） | 可导致阿片类药物耐受患者出现戒断症状 |
*非镇静性抗组胺药 | |
†镇静抗组胺药 | |
老年医学精要： 瘙痒
免疫系统和神经纤维发生年龄相关的改变，可能导致老年人瘙痒的高发。
老年患者常见干性湿疹。如果瘙痒主要发生在下肢，则可能性尤其大。
老年患者出现严重、泛发性瘙痒，特别是当其他病因不能解释病情时，需警惕肿瘤可能。
在治疗老年患者时，镇静可能是抗组胺药的一个重大问题，因此可能需要减少剂量。白天使用无镇静作用的抗组胺药和夜间使用有镇静作用的抗组胺药，充分使用局部软膏和皮质类固醇（适当时），以及考虑使用紫外线光疗，均有助于避免镇静作用带来的并发症。
关键点
瘙痒是皮肤疾病或全身过敏反应的常见症状，也可出现于系统性疾病。
如果皮疹不明显，需考虑系统原因。
应注意皮肤护理（如限制洗浴次数、避免刺激物、定期保湿、保持环境湿润）。
局部或系统用药可缓解症状。
