慢性肝炎概述

常见病因

慢性肝炎最常见的病因为：

• 乙型肝炎病毒

• 丙型肝炎病毒

• 代谢功能障碍相关脂肪性肝炎 (MASH)，旧称为非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)

• 酒精相关性肝病

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是慢性肝炎的常见病因；约5%-10%的HBV感染病例（伴或不伴丁型肝炎病毒（HDV）共感染），以及约75%-85%的HCV感染病例会转为慢性（1）。儿童发展为慢性HBV感染的比例更高（例如，高达90%的感染新生儿和25%至50%的幼儿）。目前慢性化病因尚未阐明，感染后免疫反应最可能决定肝损伤。

罕见地，基因3型的HEV感染也可发展为慢性肝炎。

甲肝病毒不会引起慢性肝炎。

代谢功能障碍相关脂肪肝 (MASLD) 的诊断标准包括在下列至少 1 个风险因素的情况下出现肝脏脂肪变性（2)：

• 超重或肥胖

• 血脂紊乱

• 胰岛素抵抗

• 高血压

代谢功能障碍相关脂肪性肝炎 (MASH) 是导致慢性肝炎的 MASLD 的进行性形式。

酒精相关性肝病（表现为脂肪肝、弥漫性肝脏炎症和肝坏死）是由过量饮酒引起的。

较少见的病因

自身免疫性肝炎 （免疫介导的肝细胞损伤）在非病毒性或脂肪性肝炎中所占比例较高；自身免疫性肝炎的特点包括：

• 自身免疫标志物阳性（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、肝肾微粒体抗体）

• 与自身免疫性疾病常见的组织相容性单倍型（如HLA-B1，HLA-B8，HLA-DR3，HLA-DR4）相关。

• 组织学肝脏病变中 T 细胞和浆细胞占优势

• 细胞免疫和免疫调节功能复杂的体外缺陷

• 与其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、增殖性肾小球肾炎）相关

• 糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有效

原发性胆汁性胆管炎 是一种导致胆管损伤的免疫介导过程。患者通常呈抗线粒体抗体（AMA）检测阳性且碱性磷酸酶升高。大多数原发性胆汁性胆管炎患者是女性。症状包括疲劳，关节痛和瘙痒。

有时慢性肝炎同时具有自身免疫性肝炎和另一种免疫介导的慢性肝病（如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎）的特征。 这些情况被称为重叠综合征。

许多药物如异烟肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、三苯氧胺、胺碘酮和偶尔对乙酰氨基酚可导致慢性肝炎。其致病机制因药物不同而异，可能与免疫应答改变、脂肪性肝炎进展、具有细胞毒性的中间代谢产物或基因决定的代谢缺陷有关。

alpha1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜泻、甲状腺疾病、遗传性血色病及Wilson病也是慢性肝炎少见病因之一。

病因参考文献

1. 1.National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Hepatitis C.Accessed June 21, 2024.

2. 2.Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al: A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature.Hepatology 78(6):1966-1986, 2023. doi: 10.1097/HEP.000000000000052

肝功能检查

如果以前未进行过肝功能检查，则需要检测肝功能包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶和胆红素。

转氨酶升高是最具特征的实验室异常（ALT正常值：男性为29-33 IU/L [0.48-0.55 µkat/L]，女性为19-25 IU/L [0.32-0.42 µkat/L] [1]）。ALT通常比AST高。如果慢性肝炎处于静止状态，尤其是HCV感染和代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（MASLD）时，转氨酶水平可正常。

碱性磷酸酶多为正常或轻度升高，偶尔会明显升高，尤其是原发性胆汁性胆管炎。

除非病情严重或进展，胆红素多数是正常的。

其他实验室检查

如实验室检查结果符合肝炎，应进行病毒血清学检查，除外HBV和HCV（见表 乙型肝炎血清学和丙型肝炎血清学）。除非这些检查提示慢性肝炎是病毒引起的，否则需要进一步的检查。

接下来的检查包括

• 自身抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、肝肾微粒体抗体）

• 免疫球蛋白

• 血清转铁蛋白饱和度和铁蛋白

• 甲状腺的检查（促甲状腺激素）

• 乳糜泻的检查（组织谷氨酰胺转胺酶抗体）

• alpha1-抗胰蛋白酶水平

• 血清铜蓝蛋白含量

对于儿童和青年要检测血清铜蓝蛋白以筛查Wilson病。

自身免疫性肝炎的诊断通常基于抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）或抗肝肾微粒体1型抗体（anti-LKM1）滴度为1:80（成人）或1:20（儿童），且通常伴有血清免疫球蛋白升高。 抗线粒体抗体最常出现在原发性胆汁性胆管炎中。 (参见 Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.)

血清转铁蛋白饱和度 > 45% 和血清铁蛋白升高提示遗传性血色病，应进行血色病基因（HFE）检测。

应该检测血清白蛋白、血小板计数和PT以评估肝功能、疾病严重程度，低白蛋白水平、低血小板计数或PT延长提示肝硬化，甚至门静脉高压。

如果确定了肝炎的病因，可以进行无创检查（例如超声弹性成像、血清标志物）来评估肝纤维化的程度。

临床计算器

自身免疫性肝炎诊断标准

活检

与急性肝炎不同，可能需要通过活检来确认慢性肝炎的诊断或病因。

轻度病例可能仅表现为轻微的肝细胞坏死和炎性细胞浸润，通常位于门脉区，腺泡结构正常，纤维化极少或没有。这种情况下，很少进展成为临床上重要的肝病或肝硬化。

在更严重的病例中，活检通常显示门静脉周围坏死伴单核细胞浸润（碎屑状坏死），并伴有不同程度的门静脉周围纤维化和胆管增生。由于结构塌陷和纤维化形成，腺泡结构被破坏，肝硬化与进展性肝炎的表现并存。

活检也用于对疾病进行分级和分期，尽管现在经常使用无创检测（血清标志物或弹性成像）代替肝活检来对纤维化进行分期。纤维化分期最简单的标志物之一是 FIB4 指数，它使用天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血小板和年龄来评估晚期纤维化的风险。其他方式包括瞬时弹性成像或 MR 弹性成像

并发症的筛查

在慢性肝炎期间，特别是HCV感染者，若出现冷球蛋白血症的症状或体征，应检测冷球蛋白水平和类风湿因子；类风湿因子水平高和补体水平低提示冷球蛋白血症。

慢性HBV感染或由于任何潜在的肝脏疾病所致肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白检测，以筛查肝细胞癌，尽管这种做法的成本效益尚有争论，特别是甲胎蛋白的检测 (2)。

诊断参考

1. 1.Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries.Am J Gastroenterol 112 (1):18-35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517. 

2. 2.Aghoram R, Cai P, Dickinson JA: Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.Cochrane Database Syst Rev 2012(9):CD002799, 20212 doi: 10.1002/14651858.CD002799.pub2

一般治疗

慢性肝炎的治疗目标包括病因治疗，如果已发展为肝硬化和门静脉高压症，则应处理并发症（如, 腹水, 脑病)。

应停止引起肝炎的药物。对乙酰氨基酚禁忌用于有严重肝损伤或严重活动性肝病的患者。严重肝损害的患者也应避免使用NSAIDs。

应治疗潜在疾病。应建议MASLD或酒精相关肝病患者改变生活方式。

失代偿期肝硬化需要进行肝移植。

慢性乙型和丙型肝炎

有针对慢性乙型肝炎的特异性抗病毒治疗（例如，恩替卡韦和替诺福韦作为一线疗法）以及针对慢性丙型肝炎的抗病毒治疗（例如，无干扰素的直接抗病毒药物方案）。

对于HBV引起的慢性肝炎患者，对其接触者采取预防措施（包括免疫预防）可能有助于预防感染。没有疫苗可供接触HCV感染者的人群使用。

在慢性乙型和丙型肝炎中应避免使用糖皮质激素和免疫抑制剂，因为这些药物会增强病毒复制。若慢性乙型肝炎患者因其他疾病需接受糖皮质激素、免疫抑制治疗或细胞毒性化疗，应同时给予抗病毒药物，以预防乙型肝炎病毒爆发、再激活或者由乙型肝炎引起的急性肝衰竭。相似情况下还没有丙型肝炎被激活或引起急性肝衰竭的报道。

代谢功能障碍相关脂肪性肝炎 (MASH)

(参见 The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Disease.)

治疗MASH旨在

• 减轻体重

• 控制风险因素和合并症

治疗措施包括

• 建议通过饮食改变和运动减重 7% 至 10% 的体重

• 治疗伴随的代谢性危险因素，如高脂血症和胰岛素抵抗

• 停止使用与 MASH 相关的药物（例如胺碘酮、他莫昔芬、甲氨蝶呤、糖皮质激素如泼尼松或氢化可的松、合成雌激素）

• 避免接触毒物（如杀虫剂）

• Resmetirom 治疗 MASH 和中度至重度纤维化

Resmetirom 是一种甲状腺激素受体 β (THR-β) 激动剂，可与饮食和运动结合使用，用于治疗患有中度至晚期肝纤维化的 MASH 成年人。失代偿性肝硬化患者不宜使用。

自身免疫性肝炎

（另请参阅美国肝病研究协会的实践指南，自身免疫性肝炎的诊断和处理。）

使用糖皮质激素加或不加硫唑嘌呤可延长生存期。一般开始给予每天一次30mg~60mg强的松口服，症状控制后逐渐减量，直至维持氨基转移酶正常或接近正常的最小剂量。为避免长期依赖糖皮质激素，临床医生可在糖皮质激素诱导治疗完成后，过渡为硫唑嘌呤 1–1.5 mg/kg po qd，或吗替麦考酚酯1000 mg bid，随后逐渐减量糖皮质激素。许多病人需要长期、小剂量、无激素的维持治疗。

遗传性血色沉积病

遗传性血色病通过放血治疗。