口炎

病史

现病史应明确症状的持续时间和患者以往是否有类似的病情。应注意疼痛是否存在及其严重程度。查找症状与食物、药物、口腔护理用品（如牙膏、漱口水）和其他物质（尤其是职业暴露于化学物质、金属、烟雾或粉尘）的关系。

系统回顾寻找可能提示病因的症状，包括慢性腹泻和乏力（炎症性肠病、乳糜泻）；生殖器病损（白塞病、梅毒）；眼部刺激（白塞病）；以及体重减轻、不适和发热（非特异性慢性疾病）。

既往史应该了解引起口腔病损的已知疾病，包括单纯疱疹、白塞病、炎症性肠病以及口腔病损的危险因素，包括免疫抑制的状态（如癌症、糖尿病、器官移植、使用免疫抑制剂、HIV感染）。询问是否接受了化疗或者放疗治疗癌症。药物史应记录近期使用的所有药物。应记录烟草使用史。个人史应包括性接触史，特别是口交、无保护性行为以及与多个伴侣的性行为。

体格检查

检查生命体征有无发热。患者的全身状况应注意嗜睡、不适或其他明显的全身性疾病的征象。

口腔检查任何病损的部位和性质。

检查皮肤和其他黏膜表面（包括生殖器）的任何病损、皮疹、瘀点或脱屑。可对任何大疱性病变进行Nikolsky征检查（表皮上层在轻微的侧向压力下横向移动或摩擦水泡附近的皮肤）。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 发热

• 皮肤大疱

• 眼部炎症

• 免疫功能不全（尼科尔斯基征）

临床表现解析

偶然情况下，病因在病史中显而易见（如，细胞毒性药物的化疗，明确的职业暴露于化学制剂、烟雾或粉尘）。反复发作的口腔损害见于 复发性口腔溃疡（RAS） 、单纯性疱疹和白塞病。糖尿病史、HIV感染或免疫抑制，或近期抗生素使用史增加念珠球菌感染可能。近期使用药物（特别是磺胺类药物、其他抗生素和抗癫痫药物）应增加对史-约综合征（SJS）的怀疑。

某些疾病有典型的口腔外非皮肤的表现,这些表现可能与病因有关。反复消化系统症状提示炎症性肠病或乳糜泻。眼部症状可见于白塞病和SJS。生殖器病损可见于白塞病和一期梅毒。

另一些疾病也常有口腔外、皮肤的表现。

皮肤大疱提示SJS、寻常型天疱疮或大疱性类天疱疮。全身不适、发热、结膜炎的前驱症状以及泛发性斑疹状靶形病损提示SJS。寻常型天疱疮起始表现为口腔病损，随后发展为松弛的皮肤大疱。大疱性类天疱疮表现为外观正常的皮肤上出现张力性大疱。SJS和寻常型天疱疮患者的尼科尔斯基征通常呈阳性。

皮肤小水疱是水痘或带状疱疹的典型表现(见疱疹病毒)。沿皮节呈带状分布的单侧病损提示带状疱疹。处于不同阶段的弥散、散在的水疱和脓疱样病损提示水痘。

川崎病通常表现为斑疹、手足脱屑和结膜炎，但病损可能在不同时期出现；该病多发于儿童，通常为<5岁的儿童。可见唇和其他口腔黏膜的红斑。

其他皮肤病损可能提示多形红斑、手足口病（由柯萨奇病毒引起）或二期梅毒。

某些病因会引起孤立的口腔表现，包括复发性阿弗他口炎（RAS）、大多数病毒感染、急性坏死性溃疡性牙龈炎（ANUG）、一期梅毒、淋病和念珠菌病。

一期梅毒：口腔硬下疳

图片

在梅毒的第一（一期）阶段，一种称为下疳的无痛溃疡可能出现在口腔或口腔周围。

图片由美国疾病控制与预防中心公共卫生图片库提供。

口腔病损的部位可能有助于辨别病因。牙间溃疡可见于原发性单纯疱疹或急性坏死性溃疡性牙龈炎。角化表面的病损提示单纯疱疹或物理损伤。物理损伤通常表现为不规则的外观，发生于突出的牙齿、牙科器具附近，或咬伤、牙刷误伤可伤及黏膜的部位。牙齿旁的阿司匹林灼伤和腭部的披萨烫伤很常见。

原发性单纯疱疹感染在口腔黏膜的角化和非角化表面均会引起多发性水疱病损，且总是累及牙龈。这些水疱迅速溃破。这种临床表现常见于儿童。随后的复发（继发性单纯疱疹，即唇疱疹）通常自青春期开始出现在唇红缘的嘴唇上，极少出现在硬腭上。

急性坏死性溃疡性牙龈炎在牙龈乳头和边缘牙龈引起严重的炎症和穿凿样溃疡。一种被称为走马疳（坏疽性口炎）的严重变异型可导致全层组织破坏（有时累及嘴唇或脸颊），通常发生在体质虚弱或营养不良的患者身上。它起初为牙龈、颊或腭部（中线致死性肉芽肿）溃疡，随后坏死并迅速蔓延。可能会发生组织脱落。

走马疳（坏疽性口炎）

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这张照片显示了一名儿童的面部因严重的坏疽性口炎（即走马疳）而毁容。该疾病是脸颊或口腔组织的感染性坏疽，发生于营养不良的儿童。

BSIP, MARIE BABEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

孤立性口腔淋病极少引起牙龈和舌的烧灼性溃疡及红斑，以及更常见的咽炎。一期梅毒下疳可能出现在口腔内。三期梅毒可能引起口腔梅毒瘤或遍及全舌的舌炎和黏膜萎缩。晚期HIV感染的常见体征之一是毛状白斑（舌侧缘的纵行白色条纹）。

口腔毛状白斑病

图片

口腔毛状白斑表现为舌体侧缘的疣状白色增生。

Image courtesy of J.S.Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

C. albicans（白色念珠菌）及其相关菌种是正常口腔菌群的组成部分；在使用抗菌药物或糖皮质激素者，或存在免疫功能低下者（如晚期 HIV 患者）中，这些菌种可过度生长。C. albicans（白色念珠菌）可引起白色奶酪状斑块，擦去时遗留糜烂面。有时只表现为扁平的红斑区（糜烂型白色念珠菌感染）。

检查

• 有时进行细菌和病毒培养

• 有时进行实验室检查

• 有时需活检

急性口炎患者如果没有全身性疾病的症状、体征或危险因素，可能不需要辅助检查。

如果口炎反复发作，需进行病毒和细菌培养，以及全血细胞计数、血清铁、铁蛋白、维生素B12、叶酸、锌和肌内膜抗体（针对乳糜泻）检查。对于没有明显病因的持续性病变，可以在正常与异常组织的交界处进行活检。

从饮食中系统性地排除某些食物可能会有用，更换牙膏、口香糖或漱口水的品牌也同样有用。

表面处理

多种局部治疗，单用或联合使用有利于减轻症状（1）。这些处理方法包括

• 局部麻醉剂

• 保护性覆盖

• 涂抹皮质类固醇药物

• 物理措施（如烧灼）

常用局部麻醉药和保护性包被剂，可减轻因不适而影响进食和饮水的症状；下列措施可能有效：

• 利多卡因漱口

• 硫糖铝加铝镁抗酸剂漱口

根据需要，每3小时用15mL2%黏稠利多卡因漱口2分钟；含漱后患者应将其吐出（不可用水漱口，除非累及咽部否则不可吞咽）。硫糖铝（1g的片剂溶于15mL水）加入30mL铝镁液体抗酸剂中配制成漱口液，含漱后吐出或咽下，在溃疡面形成保护涂层。许多医疗机构和药房均有其自身变型配方，其中有时还加入抗组胺药。

如果医师能够确定炎症并非由感染性微生物引起，患者可采用以下任一种治疗：

• 餐后用地塞米松酏剂0.5mg/5mL（1茶匙）含漱后吐出。

• 局部涂抹含0.1％曲安西龙的口腔润膏。

• 用指尖将氨来呫诺涂抹在溃疡区域。

化学或物理烧灼法可缓解诸如阿弗他溃疡等局部病灶的疼痛，但该方法并未常规使用，因为现有产品含有硫酸及酚类制剂。硝酸银棒不再推荐使用。低功率（2～3 W）、散焦、脉冲模式二氧化碳激光治疗可能有用；治疗后疼痛可立即缓解，且局部病变往往不再复发。

治疗参考文献

1. 1.Scully C. Clinical practice.Aphthous ulceration. N Engl J Med.2006;355(2):165-172.doi:10.1056/NEJMcp054630