出血过多

病史

现病史包括出血部位、出血量、出血持续时间以及出血与任何可能的诱发事件（包括药物暴露）的关系。

系统回顾应特别询问患者未主动提及的其他出血部位（例如，主诉容易瘀青的患者应被问及是否经常鼻出血、刷牙时牙龈出血、黑便、咯血、大便或尿液中带血）。应询问患者可能原因的症状，包括腹痛和腹泻（胃肠道疾病）；关节痛（系统性风湿病）；以及闭经加恶心（妊娠）。

既往史应寻找已知与血小板或凝血缺陷相关的系统性疾病，尤其是:

• 严重的感染、肿瘤、肝硬化、HIV感染、妊娠、系统性红斑狼疮或尿毒症

• 既往有过度出血或异常出血史或输血史

• 过度出血的家族史

药物和药物记录史也需要询问，尤其是使用肝素、华法林，P2Y12抑制剂，凝血酶或Xa因子(如阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班)的直接口服抑制剂、阿司匹林及NSAIDs的病史。正在服用华法林的患者，还应询问其是否摄入了其他药物、毒品、毒物和食物（包括灭鼠药和草药补充剂），这些物质会影响华法林的代谢、抑制血小板功能或维生素K依赖性凝血因子的合成，从而增加出血并发症的风险。

体格检查

严重的体征和全身性症状可提示血容量不足（心动过速、低血压、苍白、出汗）或感染（发热、心动过速、败血症所致的低血压）。

需检查皮肤和黏膜（鼻子、嘴唇、阴道）表面是否有瘀点、紫癜和微血管扩张。

胃肠道出血通常可以通过直肠指检和粪便潜血检测来识别。

深部组织出血的体征包括活动时的压痛和局部肿胀、肌肉血肿，若颅内出血时可有意识错乱、颈项强直、局灶性神经功能异常或以上表现皆有。

慢性过度酗酒或肝脏疾病的特征性表现为毛细血管扩张、腹水、脾大（继发于门脉高压）和黄疸。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 低血容量或出血性休克表现

• 妊娠或近期分娩

• 感染或败血症表现

临床表现解析

服用华法林的患者，尤其是在近期增加用药剂量或同时服用可能干扰华法林活性的药物或食物，可能出现出血。

面部、唇部、口腔和鼻腔的黏膜以及手指和脚趾出现微血管扩张，并有过度出血家族史的患者，可能提示 遗传性出血性毛细血管扩张症 。

浅表部位的出血，包括皮肤和黏膜，提示血小板数量或质量的异常或血管的缺陷（如淀粉样变性, 维生素 C 缺乏症)。

深部组织的出血（如关节积血、肌肉血肿、后腹膜出血）提示凝血缺陷（凝血功能紊乱）。

有过度出血的家族史可提示遗传性凝血功能障碍（如血友病）、血小板质量异常、 血管性血友病 （VWD）或遗传性出血性毛细血管扩张症。然而，没有明确家族史的患者并不能毫不含糊地除外遗传性止血性疾病。

妊娠或近期分娩、休克或有严重感染的患者发生出血，提示弥散性血管凝血（DIC）。

伴有发热和消化道症状的患者出现血性腹泻和血小板减少 ，提示 溶血尿毒综合征 （HUS），通常与出血性大肠杆菌 Escherichia coli O157:H7引起的感染相关(或其他志贺样毒素，由某种E. coli 所产生)。

儿童四肢伸面上有明显的紫癜样皮疹，提示免疫球蛋白A相关的血管炎，尤其是伴有发热、多关节疼痛或消化道症状时。

已知有酒精使用障碍或肝脏疾病的患者可能有凝血功能障碍、脾肿大或血小板减少症。

有静脉注射违禁药物使用史或无保护性行为史的患者可能会出现 艾滋病毒感染。

检查

大多数患者需要实验室评估（见表 止血的实验室检查）。首先应进行检查是:

• 全血细胞计数和血小板计数

• 外周血涂片

• 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）

筛查试验评估止血的成分，包括循环血小板数量和血浆凝血途径（见图凝血途径）。出血性疾病最常用的筛查指标是：血小板计数、PT和aPTT。若结果异常， 通常可通过更具特异性的凝血测试 明确缺陷所在。纤维蛋白降解产物水平的测定可了解体内纤维蛋白溶解的活性（在DIC中常继发于过度凝血）。

凝血酶原时间（PT）可以检查外源性凝血途径和凝血共同途径的异常（因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，凝血酶原[II]和纤维蛋白原）。PT以国际标准化指数（INR）来呈现，它反映患者的PT与实验室对照PT的比值；INR可控制不同实验室使用不同试剂所产生的误差。因商用试剂和仪器的差异很大，故每个实验室均应有自己的PT和aPTT的正常参考值；PT正常值范围一般在10~13秒之间。INR>1.5或PT比实验室正常对照值延长≥3秒常提示异常，并需要进一步检查。PT在获得性凝血异常（如维生素K缺乏、肝病、DIC）的筛查中有意义。INR 用于监测口服维生素 K 拮抗剂的治疗，华法林。

活化部分凝血活酶时间（aPTT）用于筛查血浆中内源性途径和共同途径凝血因子的异常（前激肽释放酶、高分子量激肽原、凝血因子 XII、XI、X、IX、VIII、V、凝血酶原［II］及纤维蛋白原）。除了Ⅶ因子（由PT测定）和ⅩⅢ因子(由因子XIII测定)以外，所有凝血因子缺乏都可用aPTT检测。正常值范围一般在28~34秒。正常结果提示在该途径中至少30％的凝血因子存在于检测血浆中。肝素可延长aPTT，aPTT常用以监控肝素的治疗。延长aPTT的抑制剂，包括Ⅷ因子的自身抗体（参见 血友病和循环抗凝剂引起的凝血障碍）和狼疮抗凝剂。后者是一种针对蛋白质-磷脂复合物的抗体，存在于患有以下疾病的患者的血浆中系统性红斑狼疮和其他自身免疫性疾病，是血栓形成状态的标志（另见 血栓性疾病）。

PT和aPTT的延长可能反映:

• 凝血因子的缺乏

• 存在凝血途径的抑制物（包括循环中存在的凝血酶或Xa因子的直接口服抗凝剂）

如果一种或多种凝血因子的检测结果示减少不超过70％，PT和PTT不会延长。为明确是否存在一种或多种凝血因子缺乏或存在抑制物，可将患者血浆和正常人的血浆以1：1进行混合且需要重复实验。因为该混合物至少含有正常水平凝血因子的50%，如果混合后不能完全纠正延长的时间，则表明血浆存在抗凝物质。

出血时间测试的可重复性不够可靠，无法用于临床决策。

初始检查的正常结果可排除多数出血性疾病。主要例外包括VWD、血小板功能异常和遗传性出血性毛细血管扩张症。VWD是常见的疾病，与之相关的VIII因子缺乏常不能使aPTT延长。初始检查结果正常，但存在出血症状或体征且有阳性家族史的患者，应通过测量血浆血管性血友病因子 （VWF）抗原，通过GP1BM检测法检测血管性血友病因子功能，血管性血友病因子胶原结合活性，或采用敏感性较低的瑞斯托霉素辅因子检测。血小板功能异常可通过血小板聚集测定进行研究，该方法检测血小板对不同血小板刺激性化学物质（激动剂）的反应。血小板聚集测定仅在专门的凝血实验室中可用。

伯纳德-苏里尔综合征是一种遗传性血小板功能异常的疾病，其特征在于血小板上糖蛋白Ib/IX/V复合物（血管性血友病因子受体）的缺乏或功能障碍。伯纳德-苏里尔综合征患者的血小板较大，并伴有中度血小板减少症。他们通常有中度至重度的出血表现（月经过多、胃肠道出血）。

格兰兹曼血小板无力症是一种糖蛋白IIb/IIIa（血小板上的纤维蛋白原受体）的遗传性疾病，会导致中度至重度出血。血小板计数和大小正常。血小板储存池疾病的特征是血小板α或δ颗粒的缺陷，这些颗粒含有粘附蛋白（例如纤维蛋白原、血管性血友病因子）或血小板激活剂（例如ATP、ADP、血清素）。这些患者通常有轻度至中度的出血倾向。

如果存在血小板减少，外周血涂片常可提示病因（见表 血小板减少性疾病的外周血表现）。 如果涂片没有显示其他异常的证据，则应检测患者 艾滋病毒感染。 如果HIV检查结果为阴性，患者没有妊娠或服用某种明确可导致血小板破坏的药物，则可能为 免疫性血小板减少。若出现溶血表现（外周血涂片可见红细胞碎片、血红蛋白水平下降），应考虑 弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）或 溶血尿毒综合征（HUS），但其他溶血性疾病有时也可出现类似表现。HUS发生在伴有出血性大肠炎的患者中。TTP和HUSCoomb试验均为阴性。如果全血细胞计数或外周血涂片提示有其他细胞减少或者异常白细胞，则需考虑多种细胞类型受累的血液系统疾病，此时需行骨髓穿刺和活检帮助诊断。

aPTT延长而血小板和PT正常提示 血友病A或B 。需要进行因子VIII, IX和XI检测。特异性延长aPTT的抑制剂包括VIII因子的自身抗体和蛋白磷脂复合物的抗体（狼疮抗凝剂）。当与正常血浆1:1混合后，aPTT延长未得到纠正时，临床医生需怀疑这些抑制剂之一。

PT延长而血小板和aPTT正常提示VII因子缺乏。先天性因子VII缺乏是罕见的;然而，血浆中因子7的半衰期较短，导致因子7在开始华法林抗凝或早期维生素 K 缺乏或早期肝病患者中比其他依赖维生素K的凝血因子更快地降低到低水平。

PT和aPTT延长合并血小板减少提示DIC，尤其与产科并发症、败血症、肿瘤或休克相关。通过一系列检检查发现D-二聚体（纤维蛋白降解产生）进行性升高和血浆纤维蛋白原进行性下降可确诊。肝硬化 可导致 PT 和 aPTT 延长以及血小板减少症，因为肝细胞产生所有凝血因子（因子 VIII 除外）和血小板生成素（主要血小板生长因子）。

血小板计数正常的延长PT或aPTT 发生于肝脏疾病或维生素K缺乏或在使用华法林、普通肝素或抑制凝血酶或因子Xa的直接口服抗凝剂进行抗凝治疗期间。根据病史考虑肝病，通过血清转氨酶和胆红素水平升高而得以确诊的患者，建议进行肝炎指标的检查。

影像学检查常用来检查出血性疾病患者的潜在出血点。例如，严重头痛、头部外伤、意识障碍的患者需行头颅CT检查。腹痛或有其他提示腹腔内或腹膜后出血症状的患者，须进行腹部CT检查。