过敏与特应性疾病概述

Ⅰ型超敏反应

Ⅰ型过敏反应（速发型过敏反应）是由IgE介导。抗原与结合在组织肥大细胞和血液嗜碱性粒细胞上的IgE结合，触发预先形成的介质（如组胺、蛋白酶、趋化因子）的释放和其他介质（如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、细胞因子）的合成。这些炎症介质可导致血管扩张、毛细血管通透性增加、黏液分泌亢进、平滑肌收缩，以及嗜酸性粒细胞、辅助性T细胞（TH2）和其他炎性细胞在组织的浸润。

I型超敏反应在接触抗原后<1小时内发生。

Ⅰ型超敏反应是所有特应性疾病（如特应性皮炎、过敏性哮喘、鼻炎、结膜炎）和多种过敏性疾病（如过敏反应、部分情况下的血管性水肿、荨麻疹、乳胶过敏及某些食物过敏）的基础。特应性疾病（atopic disorders）和过敏性疾病（allergic disorders）2个术语常可互换使用，但是两者实质不同。

• 特应性疾病 是由IgE介导的过度免疫反应，所有的特应性疾病都是Ⅰ型超敏反应。

• 过敏性疾病 是对外来抗原的过度的免疫反应，与机制无关。

所以，所有的特应性疾病都是过敏，但许多过敏性疾病（如过敏反应性肺炎）不是特应性疾病。

特应性疾病常影响鼻、眼睛、皮肤和肺。这类疾病包括结膜炎、外源性特应性皮炎（最常见的湿疹类型）、免疫介导的荨麻疹、某些形式的血管性水肿、急性乳胶过敏、一些过敏性肺部疾病（如过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病中由IgE介导的部分）、过敏性鼻炎以及对毒虫螫伤的过敏反应。

Ⅱ型超敏反应

Ⅱ型超敏反应（抗体依赖细胞毒性超敏反应）由抗体与细胞表面抗原或半抗原结合触发。表面结合的抗原-抗体结构（与III型超敏反应中的循环抗原-抗体复合物相反）会激活参与抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用的细胞（如自然杀伤细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞）、补体，或同时激活两者。这种反应能引起组织和细胞损伤。

与Ⅱ型超敏反应有关的过敏性疾病包括器官移植的超急性排斥、Coombs阳性的溶血性贫血、桥本甲状腺炎和抗肾小球基底膜疾病（如肺出血-肾炎综合征）。

Ⅲ型超敏反应

Ⅲ型超敏反应是一类由循环中可溶性抗原抗体免疫复合物沉着在血管或组织所致的急性炎症反应。这类免疫复合物可激活补体系统，或与某些免疫细胞结合并使其活化，从而触发炎性介质的释放。

免疫复合物形成后产生的结果部分取决于免疫复合物中抗原与抗体的相对比例。在免疫反应的早期，存在过量的抗原和小的抗原-抗体复合物，这些复合物不会激活补体。当抗原、抗体比例趋于均衡时，形成体积更大的免疫复合物，易沉积于肾小球、血管壁等全身多处组织，诱发全身性病变。免疫应答过程中，诱导产生的抗体同种型会发生改变，而且该复合物成分的同种型、糖基化、大小和电荷都会影响临床反应。

与Ⅲ型超敏反应有关的疾病包括血清病、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、白细胞破碎性血管炎、冷球蛋白血症、急性过敏性肺炎，以及几种类型的肾小球肾炎。

Ⅲ型超敏反应通常发生在接触抗原后4〜10天，如果持续接触抗原，可转为慢性。

Ⅳ型超敏反应

IV型反应（迟发性超敏反应）不涉及抗体，但由T细胞介导。

接触特定抗原后被致敏的T细胞，在持续暴露或再次接触该抗原时被激活；它们通过直接的毒性作用或释放细胞因子来损伤组织，这些细胞因子可激活嗜酸性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞、中性粒细胞或自然杀伤细胞。

涉及Ⅳ型超敏反应的疾病包括史蒂文斯 - 约翰逊综合征 、中毒性表皮坏死松解症 (SJS/TEN)、伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、接触性皮炎（如毒常春藤）、亚急性和慢性过敏性肺炎、急性和慢性同种移植物排斥、结核引起的免疫反应及许多类型的药物过敏。

过敏原

就定义而言，过敏原是诱导发生IgE介导的I型或T细胞介导的IV型超敏反应的物质。过敏通常由低分子量的蛋白质触发，其中很多可以附着在气传颗粒上。

最常引起急性和慢性过敏反应（I型和IV型）的过敏原来源包括

• 屋尘螨粪便

• 动物皮屑

• 花粉（树、牧草和野草）

• 真菌

• 食品

• 昆虫唾液和毒液（通过叮咬传播）

• 药物

• 家用化学品（例如，羟基异己基-3-环己烯基甲醛、肉桂醛、丁香酚）

对于 IV 型超敏反应，药物是最常见的原因。

非特异性试验

某些试验仅仅提示而不能确定症状是否由于过敏所致。

如果患者没有服用皮质类固醇（皮质类固醇会减少嗜酸性粒细胞计数），可以进行全血细胞计数（CBC）以检测嗜酸性粒细胞增多。不过，全血细胞计数的价值有限，因为尽管在特应性或其他疾病（如药物过敏反应、癌症、炎症性肠病、寄生虫感染）中嗜酸性粒细胞可能会增加，但正常的嗜酸性粒细胞计数也不能排除过敏。白细胞总数一般正常。贫血和血小板增多症不是典型的过敏性反应，应及时考虑是一种全身性炎症性疾病。

可检测眼结膜或鼻黏膜的分泌物、痰液中白细胞，只要发现嗜酸性粒细胞则提示可能存在TH2介导的过敏性炎症反应。

特应性疾病的患者血清IgE水平升高，但是不具诊断意义，因为血清IgE升高还见于 寄生虫感染、传染性单核细胞增多症、一些自身免疫性疾病、药物反应、免疫缺陷病（高IgE综合征和Wiskott-Aldrich综合征）、IgG4相关疾病以及某些形式的多发性骨髓瘤。IgE水平有助于跟踪过敏性支气管肺曲霉病对治疗的反应。

特异性试验

皮肤试验采用标准化浓度抗原皮内给药；详细问诊及查体无法明确持续性、重症过敏的诱因时需完善本项检查。相对于过敏性哮喘或食物过敏，皮肤试验对诊断过敏性鼻炎和结膜炎有较高的阳性预测值；此外，对食物过敏的阴性预测值高 (1)。

最常使用的过敏原主要包括花粉（树，牧草和野草）、真菌、屋尘螨粪便、动物皮屑和血清、昆虫毒液、食物和beta-内酰胺类抗生素。根据患者的病史和当地的流行情况选择皮试抗原。

有2种皮试方法：

• 经皮点刺

• 皮内试验

点刺试验可检测大多数过敏原，通常是最先做的。皮内试验灵敏度更高、特异度偏低；点刺试验结果阴性或结果不确定时，可行皮内试验复核过敏原致敏状态。

皮肤点刺试验的方法是在皮肤上滴一滴过敏原提取液，然后在该处挑刺或刺穿皮肤，通常用27号针尖或用商品化的皮肤点刺针以20°角挑起皮肤。

如果在点刺试验中未发现过敏原，则进行皮内试验。

皮内试验用0.5或1mL的注射器和27号短斜面针尖将足量的过敏原提取液注入皮内，产生1或2mm皮丘（一般是0.02mL）。

皮肤点刺和皮内试验均应设阴性对照（单独稀释液）和组胺阳性对照（点刺试验为10mg/mL，皮内试验1：1000稀释0.01mL）。如果患者在近期（<1年）对测试的过敏原发生过全身性反应，起始浓度应为标准试剂稀释100倍，然后稀释10倍，最后使用标准浓度。

皮试后 15～20 分钟出现风团红晕反应，且风团直径较阴性对照大 3～5mm 判定为阳性。

皮肤划痕症可出现皮试假阳性（搔抓、摩擦皮肤即可诱发局部风团红晕）。假阴性见于过敏原提取液保存不当或过期。

部分药物可干扰试验结果，需在检查前停用数日至 1 周。这些药物包括非处方药和处方抗组胺药、三环类抗抑郁药、奥马珠单抗和单胺氧化酶抑制剂。部分临床医师建议服用 β 受体阻滞剂者尽量避免皮试，此类人群出现严重不良反应的风险更高。这些风险因素往往预示心肺功能储备的有限，包括冠心病、心律失常或者年老。此外，β受体阻滞剂能通过阻断对β肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素）的反应，从而干扰严重反应的治疗。

过敏原特异性血清IgE检测 是使用酶标记的抗IgE抗体，以检测与已知的过敏原结合的血清IgE。当皮肤测试可能无效或存在风险时，例如，干扰测试结果的药物不能在测试前暂时停用，或者皮肤疾病（如湿疹、皮肤划痕征或银屑病）使皮肤测试变得困难时，应进行这些检测。对过敏原特异性血清IgE的测试，过敏原被固定在合成表面。与患者血清和酶标抗IgE抗体孵育后，加入酶的底物；该底物可用于提供对结合情况的比色、荧光或化学发光检测。过敏原特异性 IgE 检测已取代既往采用碘 125 标记抗 IgE 抗体的放射变应原吸附试验（RAST）。虽然变应原特异性血清IgE测试不是放射性的，但是它们仍然有时被称为RAST。

激发试验包括口服激发，即将黏膜直接暴露于过敏原；它适用于必须记录其反应的患者（例如，职业或残疾索赔）以及排除被认为具有低过敏风险的患者的IgE介导的过敏。这种测试通常是为了排除食物和药物过敏。其他类型的激发试验包括让患者通过运动来诊断运动诱发性哮喘。可以在诊所内进行各种针对物理性荨麻疹的激发试验；包括在皮肤上放置冰块4分钟以诊断寒冷性荨麻疹，让患者运动以提高体温从而确认胆碱能性荨麻疹，以及将涡旋振荡器（实验室振动设备）放置在患者的手臂或手上以识别肥大细胞介导的振动性荨麻疹。

鼻和支气管激发试验主要用于研究，当皮试阳性的临床意义不明确，或者无合适的皮试试剂（如：职业相关性哮喘）时，可以应用支气管激发试验。

诊断参考文献

1. 1.Patel G, Saltoun C.Skin testing in allergy. Allergy Asthma Proc 2019;40(6):366-368.doi:10.2500/aap.2019.40.4248

急诊处理

严重的过敏反应（例如全身过敏性反应）需要立即用肾上腺素进行紧急治疗。

如果气道受累及（如 血管性水肿 ），气道保护最为重要。治疗可能需要肾上腺素和/或气管内插管。

对于有严重过敏反应的患者，应建议患者经常随身携带预充式的，自动注射用肾上腺素笔和口服抗组胺药，如果发生严重反应，尽可能快地使用这些治疗方法，然后去急诊室。在急诊，患者可进行密切监测和治疗，如果需要可以重复或调整。

环境控制

去除或避免过敏触发因素是过敏的主要治疗方法和预防策略。然而，如果患者对多种过敏原致敏，则几乎不可能完全避免。

抗组胺药物

抗组胺药阻断组胺受体；它们不影响组胺的产生或代谢。有 4 种不同的组胺受体：H1、H2、H3 和 H4。

阻断H1受体的抗组胺药（H1阻断剂）是治疗过敏性疾病的主要药物。H2 受体阻滞剂主要用于抑制胃酸，但也可用于某些过敏反应；它们可以作为治疗过敏反应、肥大细胞增多症和某些特应性疾病（尤其是慢性自发性荨麻疹）的辅助治疗。

口服H1拮抗剂可缓解多种特应性和过敏性疾病的症状（如：季节性花粉症、过敏性鼻炎、结膜炎、荨麻疹和其他皮肤病、轻型的输血不相容反应）；它们对过敏性支气管收缩和全身性血管舒张作用较小。通常是用药后15到30分钟起效，1小时达到峰值；作用持续时间一般为3〜6小时。

含有口服 H1阻断剂和拟交感神经药（如伪麻黄碱）的产品是广泛使用的非处方药，用于成人和≥12岁的儿童。当同时需要抗组胺药和鼻减充血剂时，这些药物特别有用；然而，它们有时是禁忌的（例如，如果患者正在服用单胺氧化酶抑制剂[MAOI]）。

口服 H1 阻滞剂被分类为

• 第一代：镇静类

• 第二代：非镇静类（镇静作用小）

第一代抗组胺药 大多为非处方药品。它们很容易穿过血脑屏障。所有这些药物均具有显著的镇静和抗胆碱能特性；它们会对老年患者以及患有青光眼、良性前列腺增生、便秘、体位性低血压、谵妄或痴呆的患者造成特殊问题。

第二代抗组胺药 同样多为非处方制剂。它们不像第一代抗组胺药那样容易穿过血脑屏障。通常优先选择第二代抗组胺药。

抗组胺药可通过多种途径给药，包括

• 口服（多种——见表 口服 H1 受体阻滞剂）

• 鼻内（氮卓斯汀或奥洛他定来治疗鼻炎）

• 眼用制剂（如氮䓬斯汀、依美斯汀、酮替芬、左卡巴斯汀、奥洛他定、吡嘧司特[美国未上市]，用于治疗结膜炎）

• 皮肤（如苯海拉明、多塞平）

肥大细胞膜稳定剂

肥大细胞稳定剂阻止肥大细胞释放介质。

当其他药物（如抗组胺药、局部用皮质类固醇）无效或不耐受时，可使用肥大细胞稳定剂。当肥大细胞疾病患者的肥大细胞激活和介质释放超过常规抗组胺药时，它们也经常被使用。

这些药物可以使用

• 口服（色甘酸、酮替芬）

• 滴鼻（如氮卓斯汀，色甘酸钠）

• 滴眼给药（如氮䓬斯汀、色甘酸钠、洛度沙胺、酮替芬、奈多罗米、奥洛他定、吡嘧司特）

几种滴眼和滴鼻药物（如氮卓斯汀、酮替芬、奥洛他定、吡嘧司特）是具有双重作用的肥大细胞稳定剂/抗组胺药。

抗炎药物

皮质类固醇可以鼻内给药（见表 鼻内皮质类固醇和鼻内肥大细胞稳定剂）或口服。

口服糖皮质激素 一般用于下述情况：

• 严重但呈自限性且不易用局部皮质类固醇治疗的过敏性疾病（例如，急性哮喘发作，严重广泛的接触性皮炎）

• 对其他措施无效的疾病

眼用皮质类固醇 仅在有眼科医生参与的情况下使用，因为感染和眼压升高是潜在的不良影响。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）通常无效，除局部剂型用于缓解过敏性结膜炎引起的结膜充血和瘙痒外。

其他药物

白三烯抑制剂（如孟鲁司特、扎鲁司特、齐留通）适用于治疗下列疾病 (参考表哮喘的药物治疗)：

• 轻度持续性哮喘；孟鲁司特、扎鲁司特或齐留通

• 季节性过敏性鼻炎: 孟鲁司特

• 荨麻疹：孟鲁司特或扎鲁司特

抗IgE抗体（奥马珠单抗）用于以下治疗：

• 对标准治疗方法难以治疗的中度持续或重度哮喘

• 抗组胺药物难以治疗的慢性特发性荨麻疹

• 鼻息肉

• 1岁及以上患有IgE介导的食物过敏的患者，在意外接触一种或多种食物时可能发生的1型过敏反应（包括过敏性休克）

免疫治疗

通过注射、口服或高剂量舌下暴露于逐渐增加剂量的过敏原（减敏或脱敏）可诱导耐受。当过敏原暴露无法避免且药物治疗不足时，这种治疗方法适用。

机制是未知的，但可能涉及以下机制：

• IgG抗体，与IgE竞争过敏原，或阻止IgE与肥大细胞IgE受体结合

• 干扰素-gamma、IL-12和 TH1细胞产生的细胞因子

• 调节性T细胞

为了取得最佳效果，初始必须每周1次或2次注射。剂量通常从 0.1 到 1.0 生物活性单位 (BAU) 开始，具体取决于患者的敏感程度，每周或每 2 周增加一次剂量，每次注射剂量增加≤2倍，直至达到最大耐受剂量（开始引起中度不良反应的剂量）。在增加剂量时应在注射后观察患者约 30 分钟，因为注射后可能会发生过敏反应。随后，注射可耐受的最大剂量，可每2～4周1次，常年进行，即使是季节性过敏性疾病，常年治疗也比在季节前或患病季治疗好。

使用的过敏原通常是无法避免的：

• 花粉

• 屋尘螨粪便

• 真菌

• 刺虫的毒液

昆虫毒液是按重量来标准化的。 动物皮屑脱敏通常仅限于用于不能避免接触（如兽医，实验室工作人员）的患者，但很少有证据表明它是有用的。目前已存在对花生脱敏的方法，并且大约有 60% 至 80% 的病例取得了成功（1）。青霉素和其他一些药物和外来（异种）血清的脱敏 可以做到。药物过敏的脱敏治疗在大多数情况下都是成功的（2）。

不良反应最常与药物过量有关，偶尔因无意中肌肉或静脉注射剂量过高引起，症状表现从轻微咳嗽或打喷嚏，到全身性荨麻疹、重度哮喘、过敏性休克，极少情况下甚至导致死亡。为预防这些不良反应，可采用以下措施：

• 小幅度增加剂量

• 如果前次注射后局部反应明显（直径≥2.5cm），重复同样剂量或降低剂量

• 当使用新的提取液时需要减小剂量

建议在花粉季节减少花粉提取液的剂量。应当准备好肾上腺素、氧气和复苏设备以应对突发过敏反应。

草花粉、豚草或尘螨过敏原提取物的舌下免疫疗法可用于由这些过敏原引起的过敏性鼻炎。第一剂应在医疗保健机构给予；给药后应观察患者30分钟，因为可能会发生严重过敏反应。如果能耐受第一剂，患者可以每天在家服用后续剂量。在成年人中，初始剂量不增加，但是在10~17岁的儿童和青少年中，前3天增加剂量。对于草花粉或豚草过敏的患者，治疗应在每个草花粉或豚草季节开始前至少3个月启动，并持续整个季节。

据报道，市售舌下免疫治疗提取物的过敏反应发生率为 0.02 至 0.03%，而皮下免疫治疗 (SCIT) 的过敏反应发生率接近 0.1%（3）。

花生过敏的口服免疫疗法使用脱脂花生粉。在医疗机构中，在一天内使用0.5 mg至6 mg的5个增量剂量进行剂量递增。该初始方案之后是从3mg开始的每日剂量，在达到每天一次的300mg的维持剂量之前，在22周内每2周增加50%至100%。每次剂量的增加都是在医疗机构中进行的。如果能耐受初始剂量，则后续剂量每天服用一次，持续2周；后续剂量可以在家服用。患者在医疗机构中成功耐受300毫克的剂量后，必须无限期地每天服用300毫克的剂量以维持脱敏。

在妊娠和哺乳期间的过敏治疗

对于伴有环境过敏和鼻肺症状的孕妇来说，避免接触过敏原是控制症状的最佳方法。如果症状严重，建议使用抗组胺药喷鼻剂。仅在抗组胺药喷鼻剂不足以缓解症状时，才应使用口服抗组胺药。

在哺乳期间，首选非镇静抗组胺药。可以使用镇静的抗组胺药，但是它们可能会引起婴儿的嗜睡和烦躁。如果需要镇静抗组胺药，应监测婴儿是否有这些反应。

抗组胺药喷鼻剂优于口服抗组胺药。如果口服抗组胺药是用于控制症状必需的，应在哺乳后立即服用。母乳喂养期间禁用赛庚啶，因为它会降低催乳素水平，从而可能会减少泌乳。

治疗参考文献

1. 1.Alghamdi R, Alshaier R, Alotaibi A, et al: Immunotherapy Effectiveness in Treating Peanut Hypersensitivity: A Systemic Review. Cureus 14(2):e21832, 2022.doi:10.7759/cureus.21832

2. 2.Brennan PJ, Rodriguez Bouza T, Hsu FI, Sloane DE, Castells MC: Hypersensitivity reactions to mAbs: 105 desensitizations in 23 patients, from evaluation to treatment. J Allergy Clin Immunol 124(6):1259–1266, 2009.doi:10.1016/j.jaci.2009.09.009

3. 3.Zeiger RS, Schatz M, Pomichowski ME, et al: Real-world assessment of anaphylaxis and eosinophilic esophagitis with 12 SQ house dust mite SLIT-tablet sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Glob 3(3):100250, 2024.doi:10.1016/j.jacig.2024.100250