骨质疏松症

男性和女性的骨质疏松症几乎全部是原发性的。大多数病例发生在绝经后女性和老年男性患者中。

原发性骨质疏松的主要原因是雌激素的缺乏，特别是在绝经后雌激素急剧下降。绝大多数 50 岁以上的男性的雌激素水平较绝经后的妇女高，但随着年龄的增加其水平亦会降低，伴随骨质疏松的低雌激素水平在男女中均可出现。雌激素缺乏可增加骨骼的分解，导致骨质的快速流失。在男性中，男性性激素的水平降低也可导致骨质疏松。如果钙摄入不足或维生素 D 水平低的话，骨质流失可能更严重。维生素 D 水平低导致钙不足，会刺激甲状旁腺活动增加导致腺体释放过多的甲状旁腺激素（可参阅甲状旁腺功能亢进），它会增加骨的溶解。骨骼生成也减少。

许多因素，如某些药物、吸烟、酗酒、骨质疏松症家族史（例如，患者父母有髋部骨折病史）和身材矮小，都会增加骨质流失以及（在女性中）进展为骨质疏松的风险。这些风险因素在男性中也同样重要。

引起继发性骨质疏松症的典型疾患如慢性肾病和内分泌疾病（特别是柯兴氏病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、生长激素水平低下、催乳素的水平高和糖尿病）。某些类型的癌症，例如多发性骨髓瘤会引起继发性骨质疏松症，其他疾病（例如乳糜泻和类风湿关节炎）也会导致继发性骨质疏松。如果长期使用，可能引起继发性骨质疏松症的药物包括孕酮、皮质类固醇、甲状腺激素、某些化疗药物和抗癫痫药。过量饮酒和吸烟可能会导致骨质疏松。

特发性骨质疏松症是一种罕见类型的骨质疏松症。“特发性”是指原因不明。这种骨质疏松症见于绝经前女性、50 岁以下男性以及儿童和青少年，他们具有正常的激素水平，无维生素 D 缺乏，也无明显的骨强度减弱原因。

骨密度测试可用于检测或确诊疑似骨质疏松症，即使没有发生骨折时。

双能 X 射线吸收测定法（DXA 扫描）是最有用的骨密度检查方法。DXA 扫描对脊柱和髋部进行高能量和低能量 X 线扫描，这两个部位较可能发生重大骨折。医生能够通过高能量和低能量 X 线读数的差值计算骨密度。结果报告为 T 分数，将人的骨密度与同性别和种族/族裔的健康人在骨量达到峰值时（即大约 30 岁）的密度进行比较。骨密度越低，T 分数越低。T 分数 ≤-2.5 可界定为骨质疏松症。

DXA 扫描是无痛性的，仅用到极少辐射，可在大约 10-15 分钟内完成。除了在诊断时有用外，该方法还可用于监测治疗效果。DXA 扫描还可能显示出骨质减少，这是一种骨密度降低但不如骨质疏松症那么严重的疾病。骨质疏松症患者的骨折风险也增加。由医生为您计算骨折风险评估 (FRAX) 评分很重要，这可以估计骨折风险。

已服用双膦酸盐或合成激素类药的患者应重复进行 DXA 扫描，以监测治疗的有效性。

可以进行血液化验来测量钙、维生素 D 和某些激素的水平。

进一步的检查可能需要排除可能导致骨质疏松症的可治疗疾病。如果找到这样的疾病，可诊断为继发性骨质疏松症。

摄入足量的营养素，特别是钙和维生素 D 通常有帮助，尤其是在骨密度达到高峰之前（30 岁左右），在此之后也需要。维生素 D 帮助人体吸收钙。

所有男人和女人每天应至少摄入 1000 毫克钙。绝经后妇女、老年男性、青春期儿童以及孕妇或哺乳期妇女每天可能需要摄入 1,200 至 1,500 毫克。从食物中摄取钙优于使用钙补充剂。富含钙的食物包括乳制品（例如牛奶和酸奶），某些蔬菜（例如西兰花）、坚果奶（例如杏仁乳）和坚果（例如澳大利亚坚果）。参见表食物中的钙含量。

但是，如果不能只通过饮食就能摄入推荐量的钙，则需要服用补充剂。有许多钙制剂可供使用，其中一些包括维生素 D 补充剂。最常见的补充剂是碳酸钙或柠檬酸钙。正服用胃酸抑制剂（例如 H2 阻滞剂如法莫替丁或质子泵抑制剂如奥美拉唑，用于减少胃酸产生）的人或进行过胃旁路手术的人应服用柠檬酸钙补充剂。

骨质疏松症人群每天应消耗 600 至 800 国际单位 (IU) 的补充维生素 D。患有维生素 D 缺乏症的骨质疏松症人群可能需要更高的剂量。有时，医生会检查血液中的维生素 D 水平，以确定患者应服用多少维生素 D 补充剂。最常见的食物来源是强化食品，主要是谷类和奶制品。维生素 D 也存在于鱼肝油和多脂鱼中。补充维生素 D 通常以胆钙化固醇（维生素 D 的天然形式）或麦角钙化固醇（合成植物来源的形式）的形式提供。

负重锻炼如走步或爬楼可增加骨密度。不负重的运动（例如游泳）不会增加骨骼密度，但会增加核心力量和平衡能力，并降低跌倒的风险。大多数专家建议每天进行大约 30 分钟的负重锻炼。物理治疗师可以为你制定安全的锻炼计划，并演示如何安全地进行日常活动以最大程度地降低跌倒和脊柱骨折的风险。

在绝经前女性中，如果运动水平高（如运动员需要持续进行的运动）而饮食摄入不足，会导致体重减轻和闭经（月经周期缺失），这会导致骨密度下降。

二磷酸盐（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐、唑来膦酸）对于治疗所有类型的骨质疏松症十分有用，并且常常用作一线药物。已显示双膦酸盐可减少骨转换，从而减少骨质流失并降低骨折风险。阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可以口服。唑来膦酸可通过静脉给药。伊班膦酸盐可以口服，也可以通过静脉给药。

口服双膦酸盐必须在每日起床后空腹用一整杯水（8 盎司，250 mL）吞服。用药后 30 至 60 分钟内不可摄入其他食物、饮料或药物，因为胃内的食物可能会减少药物的吸收。由于口服的双膦酸盐会刺激食道黏膜，所以服用后应 30 分钟内不能平躺(口服伊班膦要 60 分钟内不能平躺)。某些人，包括吞咽困难、有胃肠道症状（烧心或恶心），或有胃肠道疾病的人，不能口服双膦酸盐。这些人可静脉使用伊班膦酸盐和唑来膦酸。另外，下列人不宜服用双膦酸盐：

• 怀孕或哺乳期的妇女

• 血钙处于低水平的人

• 有严重肾疾患的人

大多数人需要服用这些药物 3 或 5 年，但有些骨折风险特别高的人可能需要更长时间。人们需要服用双膦酸盐的时间由医生决定，并且取决于患者的身体状况和骨折的危险因素。在使用双膦酸盐治疗期间和之后，医生通常会进行定期检查，以确定骨量是否正在减少。如果在停用双膦酸盐后骨量减少，则可以重新开始使用双膦酸盐治疗或其他药物。

颌骨坏死是某些服用双膦酸盐、狄诺塞麦或 romosozumab 患者中发生的一种罕见病症。在这种情况下会出现颌骨愈合不良，特别是对颌骨进行有创性牙科治疗的患者。服用双膦酸盐类药物的人下颌骨坏死的风险极低，而治疗骨质疏松症以防止骨折的潜在好处通常远胜于潜在风险。按规定使用时，双膦酸盐可预防的骨折比可能引起的颌骨坏死的情况要多得多。静脉注射双膦酸盐类药物，对头颈部进行放射疗法以治疗癌症或联合治疗的患者的风险最高。

长期使用双膦酸盐可增加大腿骨（股骨）的异常骨折风险。为了降低这些骨折的风险，医生可能会让人们停止服用双膦酸盐 1 到 2 年或更长时间。这些计划的时间段称为“双膦酸盐假期”或“药物假期”。医生仔会仔细考量“双膦酸盐假期”的持续时间。医生的决定基于某些因素，例如人的年龄、DXA 扫描结果、他们是否骨折以及跌倒的可能性。处于“双膦酸盐假期”的人应进行例行检查以监督骨密度的降低。因为患者处于“药物假期”时骨折的风险确实增加了，所以医生试图在双膦酸盐的益处与可能的副作用之间取得平衡。

总体而言，按规定使用时，双膦酸盐在预防骨折方面的益处远远超过潜在的风险。

狄诺塞麦与双膦酸盐相似，因为它可以防止骨质流失。狄诺塞麦通常在诊所采用皮下注射方式应用，每年 2 次。与双膦酸盐一样，狄诺塞麦极少引起下颌骨坏死，但可能增加发生不寻常大腿骨折的风险。狄诺塞麦已在慢性肾病患者中进行过研究，研究证实其在适当监测下可安全使用。服用狄诺塞麦的患者不应错过服药或有“药物假期”，因为延迟或停止服用该药可能会导致骨密度下降，并可能增加椎骨骨折的风险。

雷洛昔芬是一种雌激素样药物，它在预防和治疗骨丢失方面有益，而且没有雌激素的副作用。雷洛昔芬可用于无法使用或不乐意使用双膦酸盐的患者。雷洛昔芬可降低椎骨骨折的风险，可能降低浸润性乳腺癌的风险。

男性不能从雌激素中获益，但当血中睾酮水平低时，可以使用睾酮激素替代疗法。

激素疗法（例如雌激素替代疗法）有助于维持女性的骨密度，因此可用于预防或治疗骨质疏松症。但是，由于激素治疗的风险可能超出能带给女性的应用价值，因此激素治疗通常不是可选的方案。做出绝经后使用激素替代疗法的决定是复杂的（可参阅绝经后激素治疗）。

降钙素可抑制骨骼分解，已被研究用于治疗骨质疏松症。降钙素尚未显示出能降低骨折风险，但它可以帮助缓解椎骨骨折引起的疼痛。降钙素通常作为鼻喷剂使用。它的使用可降低血钙水平，所以用药期间必须监测血钙。

Romosozumab 增加髋椎和腰椎的骨密度，并降低绝经后女性骨折风险。Romosozumab 每月注射一次，持续 1 年。患者在出现心脏病发作或中风后 12 个月内不应使用 romosozumab。

骨合成制剂（特立帕肽和阿巴帕肽）可以增加新骨形成，增加骨密度，降低骨折风险。特立帕肽（一种甲状旁腺激素的合成制剂）和阿巴帕肽（一种类似于甲状旁腺激素的药物）每天自行注射。下列人群可使用此疗法：

• 使用双膦酸盐治疗期间仍出现明显的骨量丢失和骨折的病人

• 不能使用双膦酸盐的病人

• 不同寻常的严重的骨质疏松症或多处骨折(尤其是椎体骨折)

• 皮质类固醇引起的骨质疏松症

Romosozumab 也充当骨合成代谢剂。

脊椎压缩性骨折引起的背痛可使用止痛药治疗，有时可使用热疗和按摩和/或支撑装置（例如后背支架）进行治疗。降钙素可减轻椎体压缩骨折所致的疼痛。锻炼背部的肌肉可能有助于缓解慢性背痛。骨折后，人们通常应避免卧床休息和举重动作。患者应尽快进行负重锻炼。

骨质疏松引起的骨折必须治疗。发生髋部骨折时通常关节是稳定的，可采用半髋或全髋置换手术。腕部骨折可能需要外科手术或石膏固定。此外，患有骨质疏松症相关骨折的人应接受骨质疏松症药物治疗，并应确保摄入足够量的钙和维生素 D。

可用椎体成形术，治疗椎体压缩骨折。在此过程中，将一种名为甲基丙烯酸甲酯 (MMA) 的材料（一种丙烯酸骨水泥）注入塌陷的椎体中，从而有助于减轻疼痛并减少畸形。椎体后凸成形术与椎体成形术类似，其操作过程中使用小气囊，在注入骨水泥前，气囊可以将椎体撑开。通过椎体成形术和椎体后凸成形术，可以减少注入 MMA 的骨骼的畸形，但相邻的椎体或肋骨发生骨折的风险不会降低，甚至会增加。手术的其他风险包括骨水泥的渗漏和心肺方面的问题。这些手术推荐的使用时机尚不确定。