老年人的跌倒

作者:Richard G. Stefanacci, DO, MGH, MBA, Thomas Jefferson University, Jefferson College of Population Health;
Jayne R. Wilkinson, MD, MSCE, University of Pennsylvania, Perelman School of Medicine
已审核/已修订 11月 2023
看法 进行患者培训

跌倒被定义为当一个人无意中跌落到地面或另一个较低的高度时发生的事件;有时身体的某个部位会撞击到阻止坠落的物体。 通常情况下,急病(如卒中、癫痫)或绝大多数的环境危害(如被一个移动的物体击中)所造成的事件都不考虑在跌倒范围内。

对于 ≥ 65 岁的人群,跌倒是伤害相关死亡的主要原因,也是所有死亡的第七大原因(1)。

根据美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的数据,在美国,每年约有 1400 万(约 28%)65 岁以上的成年人报告跌倒,占每年跌倒总数约 3600 万例( CDC)[2])。并非所有跌倒都会导致受伤,但大约 37% 的跌倒者报告称受伤需要治疗或至少一天限制其活动,估计每年造成 800 万人跌倒受伤(3)。

跌倒威胁到老年人的独立性,并造成一连串的个人和社会经济问题。然而,如果患者没有提起受伤病史时,医生往往不知道患者跌倒,因为常规的病史和体格检查通常不包括跌倒的特别评估。许多老年患者不情愿汇报跌倒,因为他们把其归咎于衰老的过程或害怕会因为摔倒限制活动或住院。向临床医生报告跌倒情况对于预防未来跌倒十分必要。如果没有报告跌倒情况并且没有采取预防措施,患者就有再次跌倒的风险,从而给医疗保健系统带来沉重负担。鉴于人口老龄化的预计增长,这一负担预计还会增加。

参考文献

  1. 1.Burns E, Kakara R: Deaths from falls among persons aged ≥ 65 years — United States, 2007–2016.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67 (18):509–514, 2018.doi: 10.15585/mmwr.mm6718a1

  2. 2.CDC : Older Adult Falls Data.访问时间:10/18/23。

  3. 3.Moreland B, Kakara R, Henry A: Trends in nonfatal falls and fall-related injuries among adults aged ≥ 65 years — United States, 2012–2018.MMWR Morb Mortal Wkly 69 (27):875–881, 2020.doi: 10.15585/mmwr.mm6927a5

跌倒的病因

最一致的跌倒预测因素是之前的跌倒。然而老年人跌倒很少因为一个单独的原因或危险因素。跌倒通常是多因素造成的,是由以下因素之间复杂的相互作用引起的:

  • 内因(年龄相关的功能衰退、疾病和药物不良反应)

  • 外因(环境危害)

  • 情境因素(与特定活动或活动的情况有关,例如半夜冲上厕所)

内因

年龄相关的改变能损害保持平衡和稳定性的系统(如当站立时,行走时或坐位时),增加跌倒风险。视力、对比敏感度、深度知觉和暗适应能力下降。感觉丧失或紊乱以及小脑功能障碍会削弱姿势反射并影响平衡。 肌肉激活模式,产生足够肌力的能力以及速度的变化可能会损害对于干扰时保持或回复平衡的能力(如,踏上凹凸不平的表面,被撞到)。事实上,任何类型的肌无力都是跌倒的一大预测指标。随着认知障碍随着年龄的增长而增加,跌倒的风险也会增加,部分原因是患有认知障碍的老年人可能不记得采取减少跌倒的安全措施。

慢性和急性疾病(见表导致跌倒风险的一些疾病)和使用药物(见表 一些导致跌倒风险的药物)是跌倒的主要危险因素。跌倒的风险随着药物使用数目的增加而增加。几类药物会增加跌倒风险,但最常报告的精神活性药物会增加跌倒和跌倒相关伤害的风险。

外伤性跌倒导致骨折的风险增加

  • 骨质疏松症和与年龄相关的骨质量变化,会增加骨的脆性

  • 肌肉减少(肌肉减少症),从而降低对干扰的保护性反应

外因

环境因素能单独增加跌倒风险,与内因相互作用时,尤为显著。 当环境需要更高的姿势控制和活动性时(如在光滑的表面行走)及对环境不熟悉时(如迁至新家),这种风险是最大的。

情景因素

某些活动或决定可能增加跌倒及跌倒相关损伤的风险。例子

  • 边走边说

  • 因多任务处理而分心,没有注意到环境危险(例如路边或台阶)

  • 急于上厕所(尤其是在夜间未完全清醒或光线不足的情况下)

  • 急忙去接电话

痴呆症会加剧许多导致跌倒的危险情况。认知、判断力和危险意识受损会导致老年人分心、匆忙,无法注意到环境危险,从而显着增加跌倒风险。

并发症

跌倒,特别是反复跌倒,会增加老年人受伤、住院和死亡的风险,这些老年人身体虚弱,先前存在疾病合并症(如骨质疏松症)和日常生活活动缺陷(如尿失禁)。较长时间的并发症可能包括生理功能降低,害怕跌倒和住收容机构。

每年,大约有 3600 万老年人跌倒,导致超过 32,000 人死亡,每年,急诊部门治疗约 300 万因跌倒受伤的老年人。大多数跌倒不会造成严重伤害,但约 20% 会造成严重伤害,例如骨折或头部受伤。每年,至少有 300,000 名老年人因髋部骨折住院,其中超过 95% 的病例是由跌倒造成的。女性比男性更容易跌倒,大约 75% 的髋部骨折发生在女性身上(1)。

约一半的老年患者跌倒后不能自行爬起 (2)。跌倒后滞留地上>2小时增加脱水压力损伤横纹肌溶解症低体温肺炎的发生风险。

跌倒后功能和生活质量可能会急剧恶化;高达 60% 的老年人无法恢复之前的活动能力(3)。跌倒后,老年人可能害怕再次跌倒,因此可能有时因为自信心的降低,活动力降低。 一些人甚至可能因为这种担心避免某些活动(如购物、打扫)。活动的减少可能增加关节僵硬度和虚弱程度,进而降低活动能力。

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病因参考文献

  1. 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Keep on Your Feet—Preventing Older Adult Falls.访问时间:10/18/23。

  2. 2.Gurley RJ, Lum N, Sande M, et al: Persons found in their homes helpless or dead.N Engl J Med 334 (26), 1710–1716, 1996, doi.org/10.1056/nejm199606273342606

  3. 3.Haslam-Larmer L, Donnelly C, Auais M, et al: Early mobility after fragility hip fracture: a mixed methods embedded case study.BMC Geriatr 21 (1):181, 2021.doi: 10.1186/s12877-021-02083-3

跌倒评估

  • 临床评估

  • 性能测试

  • 有时需要实验室检查

在急性受伤治疗后,评估的目的应该在于确定危险因素和可能的干预措施,减少未来跌倒和跌倒相关损伤的发生风险 (1)。

一些跌倒因为有明显的跌倒相关损伤或与可能的受伤相关能被及时识别。然而,由于老年人通常不会报告跌倒情况,因此每次就诊时都应询问他们是否跌倒或行动不便。临床医生还应该询问以前的跌倒情况以及增加跌倒风险的条件、药物和情境因素。

汇报有单次跌倒的患者应该使用基本起身-行走测试评估平衡或步态问题 (2)。在这个试验中观察患者从标准扶手椅中起身,直线行走3米(约10英尺),转身,走向椅子,坐下。此项观察可以发现下肢无力、站立或坐位时的不平衡或步态不稳。有时候,测试是计时的。> 12秒预示着跌倒风险显著增高。

需要更全面跌倒危险因素评估的患者包括

  • 起身行走测试完成有困难的人

  • 报告曾多次跌倒的人

  • 在近期跌倒后经评估的患者(确定急性受伤及治疗后)

病史和体格检查

当需要更全面的die'd危险因素评估时,应关注于通过干预措施能降低的那些内因、外因和情景因素上。然而,消除未来跌倒的所有风险可能是不可能的。

先询问患者最近跌倒的一些开放性问题,随后询问何时何地跌倒等更具体的问题。也询问目击者相同的问题。 询问患者有无先兆或相关症状(如心悸、气急、胸痛、眩晕、头重脚轻)以及有无意识丧失。也应询问患者是否有相关明显的外因或情境因素。病史询问应该包括有关过去或现有疾病、处方药和非处方药物以及酒精使用的问题 或精神活性药物。应询问患者跌倒后是否能够在没有帮助的情况下站起来,以及是否发生任何伤害;目标是降低未来跌倒导致并发症的风险。

体格检查应该全面以排除明显的跌倒内因。如果最近刚发生跌倒,应测量体温确定发热是否是其原因。测量心率及心律确定有无明显的心动过缓,静息性心动过速或不规则心律。测量患者仰卧位及站立1~3分钟后的血压除外体位性低血压。听诊检测不同的心脏瓣膜疾病。如果需要让患者佩戴他们正常矫正眼镜评估视力。视力异常时需要验光师或眼科医生进行更详细的视力检查。评估颈部、脊柱和四肢(特别是双腿双足)有无虚弱、畸形、疼痛和活动受限。

A 神经系统检查 应该从一个开始 精神状态检查 检查是否存在认知障碍。神经系统检查还包括测试运动功能(包括肌肉力量、张力和运动范围)、感觉(包括本体感觉)、协调性(包括小脑功能)、静止平衡和步态。通过Romberg测试(让患者双眼同时睁开及闭眼的情况下双足站立)评估患者基本姿势控制、本体感觉和前庭系统。单腿站姿以及纵列步态测试高水平平衡功能。若患者能睁眼单腿站立10秒,精确的3米(10英尺)纵列步态,任何内因控制缺陷引起的跌倒可能性就很小。医生应该评估位置前庭功能(如,做Dix-Hallpike动作-参见眼球震颤) 。

性能测试

平衡及步态评估和计时的起身-行走测试能评估行走时和其他可能提示跌倒风险增加活动时的平衡和稳定问题。当患者不能完成基本的起步-行走测试时,这些测试是非常有用的。

Performance-Oriented Assessment of Mobility 测试包括平衡和步态各个方面的定量评分,大约需要 10 到 15 分钟。低分预示跌倒风险增加(见表平衡和步态量表)。

检查

没有标准的诊断实验室评估来确定跌倒的确切原因。检测应基于病史和检查结果,并有助于排除各种原因。应包括以下检查:

  • 全血细胞计数检测贫血或白细胞增多症

  • 血糖检测低血糖或高血糖症

  • 电解质检查脱水

当怀疑心源性原因时行心电图 (ECG),动态心电图,心超之类的检查。为确定颈动脉高敏及最终确定哪些情况应该起搏器治疗,在可控的情况下(静脉通路和心电监护)可按摩颈动脉窦。当病史和体格检查发现新的神经系统异常时行脊柱X线和头颅CT或MRI。

评估参考文献

  1. 1.U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions.访问时间:10/18/23。

  2. 2.Podsiadlo D, Richardson S: The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons.J Am Geriatr Soc 39 (2), 142–148, 1991.https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x

预防跌倒

重点应在于预防或降低未来跌倒及跌倒相关损伤和并发症可能,同时也尽可能维持患者的功能和独立性。在定期身体健康检查中,应询问患者过去一年中的跌倒情况以及有无平衡或走动困难(1)。

对于主诉一次跌倒的患者和经起身行走测试或相关试验没有平衡或步态问题的患者,应给予一些如何降低跌倒风险的实用信息。包括如何安全用药和降低环境危害(见表家庭评估清单)。

对于报告有多次跌倒或存在平衡或步态问题的患者应进行跌倒评估,用于识别风险因素和降低风险的机会。

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物理治疗和训练

跌倒超过一次或有起始平衡和步态测试中有问题的患者应该进行物理治疗或锻炼项目。如果患者活动受限,物理治疗和锻炼项目可在家中完成。

物理治疗师定制锻炼计划以改善平衡和 步态 并纠正导致跌倒风险的具体问题和潜在条件(例如, 帕金森综合症 [2])。

在医疗保健或社区设置的更通用的运动项目也可以改善平衡与步态。比如,太极是有效的,可以单独完成也可以群体完成。最有效的减少跌倒风险的锻炼计划应

  • 根据患者的薄弱之处度身定制

  • 由经培训的专业人员提供

  • 有足够的平衡训练内容

  • 可提供长期训练(例如≥4个月)

许多耆英中心,基督教青年会,或其他健康俱乐部能向老年人提供免费或低价团体运动课程,这些课程能在可获得性及依从性方面提供帮助。跌倒相关费用减少所节省的费用超过了这些计划本身的成本(3)。

辅助设施

一些患者能通过辅助设施(如拐杖、学步车)获益。拐杖对于那些最小单侧肌肉或关节障碍的患者是足够的,但是学步车,特别是有轮学步车对于由于双侧腿部无力或协调障碍而跌倒风险增加的患者更合适(有轮学步车对于那些不能正确控制的患者是危险的)。物理治疗师可以帮助挑选适合的设施及大小并教导患者如何使用。

医学管理

应停用增加跌倒风险的药物,或将剂量调整为最小有效剂量(见表增加跌倒风险的药物)。应评价患者有无骨质疏松 ,一旦诊断,为降低未来跌倒致骨折的风险应马上开始治疗。

如有任何特定的疾病被确定为危险因素,需要有针对性的干预。如,药物和物理治疗能降低帕金森病患者的风险。疼痛管理、物理治疗,关节置换手术能降低关节炎患者的风险。改换适当的镜片(双光镜或三焦距眼镜,而不是单一镜片)或手术治疗,特别是白内障患者的手术可帮助视力受损的患者。

尽管之前的数据不支持通过补充维生素 D 来预防跌倒,但最大的随机试验荟萃分析结果表明,补充维生素 D 可以显着降低跌倒的发生率(4, 5)。

环境和情境管理

矫正家中的环境危害能降低跌倒的风险(见表家庭评估清单)。应减轻或消除通常会增加跌倒风险的环境危害(例如,地毯、照明不足、缺乏扶手和扶手、不稳定的家具、杂乱)(6)。

也应向患者提出建议如何降低情景因素引起的风险。如,鞋类应该是平跟鞋,一些踝关节支持,坚实的,防滑的中跟鞋。 许多慢性活动受限的患者(如由严重的关节炎引起、或麻痹)能从医疗、康复和环境相结合的策略中获益。 轮椅的适应性修改(如在转运过程中可移动的脚踏板,防止向后倒的抗倾斜栏),可拆卸腰带,楔形座位可防止坐姿平衡不良或严重虚弱的患者在坐位转运时跌倒。

约束带可能会导致更多的跌倒和其他并发症,因此不应使用。由看护者或同伴进行监督会更有效。可以使用运动探测器,但照护者必须在现场对触发的报警作出迅速回应。

髋关节保护器(填充缝成特殊的内衣)已被证实能降低护理机构中高危患者的髋关节骨折风险,但对居住在社区中的老年人效果较差。此外,许多患者不愿无限期地佩戴保护器。 有顺应性的地板(如坚固的橡胶)可以帮助冲散冲击力,但过于软的地板(如轻软的泡沫)可能对患者造成伤害。

还应该教导患者如果跌倒并且独自一人时无法站起来该怎么办。有效的技术包括从仰卧位调整为俯卧位,四肢爬行至强有力的支撑面,爬起。以下措施可以减少跌倒后在地上的时间:

  • 与家人或朋友经常联系

  • 可以从地板上接通电话

  • 远程报警

  • 一种可穿戴式警报装置

较新的技术(例如智能手表、移动医疗警报系统、家用运动传感器)可以自动检测跌倒并触发呼救。声控智能扬声器和 AI(人工智能)摄像头系统可用于监控老年人并提醒护理人员可能发生跌倒。将人体接触、可穿戴设备和家庭监控相结合可以优化及时应对跌倒的可能性。

预防参考文献

  1. 1.U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions.访问时间:10/8/23。

  2. 2.Allen NE, Sherrington C, Paul SS, Canning CG: Balance and falls in Parkinson's disease: A meta-analysis of the effect of exercise and motor training.Mov Disord 26 (9),1605–1615, 2011.doi.org/10.1002/mds.23790

  3. 3.Sherrington C, Fairhall N, Wallbank G, et al: Exercise for preventing falls in older people living in the community: an abridged Cochrane systematic review.Br J Sports Med 54 (15):885–891, 2020.doi: 10.1136/bjsports-2019-101512.Epub 2019 Dec 2.PMID: 31792067.

  4. 4.Thanapluetiwong S, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al: Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials.Medicine (Baltimore) 99 (34):e21506, 2020.doi: 10.1097/MD.0000000000021506.PMID: 32846760; PMCID: PMC7447507.

  5. 5, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults.JAMA 319 (16):1696–1704, 2018.doi:10.1001/jama.2018.3097

  6. 6.Gill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti MEGill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti ME: A population-based study of environmental hazards in the homes of older persons.Am J Public Health, 89 (4), 553–556, 1999.doi.org/10.2105/ajph.89.4.553

关键点

  • 在美国,每年约有四分之一的 65 岁以上成年人报告曾跌倒过,总共约有 1,400 万人跌倒。

  • 并非所有跌倒都会导致受伤,但大约 37% 的跌倒成年人报告受伤情况,需要接受治疗或至少一天限制活动。

  • 原因是多因素的,包括与年龄相关的功能衰退(例如视力下降、反应时间减慢、肌肉无力)、损害平衡和活动能力的慢性疾病(例如帕金森病、关节炎、痴呆)、药物副作用和环境危害。

  • 使用经过验证的工具(例如 Timed Up and Go 测试)来确定是否需要对诱发内在、外在和情境因素进行更全面的评估。

  • 尽可能优化合并症和致病条件的治疗,修改或消除致病药物,并纠正环境危害。

  • 强调需要消除通常会增加跌倒风险的环境危害(例如,地毯、照明不足、缺乏扶手和扶手、不稳定的家具、杂乱)。

  • 对多次跌倒或初始步态异常或平衡受损的患者采用多因素干预措施;干预措施包括转介物理治疗和锻炼计划,量身定制并持续 ≥ 3 个月时最有效。

  • 帕金森病等高危疾病通常需要针对性治疗(例如物理治疗、辅助设备)以降低跌倒风险。

  • 教导患者跌倒后站起来的技巧,尤其是当他们独自一人时,以及在地板上使用电话或紧急警报设备的重要性。

更多信息

以下英语资源可能会有用。请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

  1. Cochrane: Interventions for preventing falls in older people living in the community: Podcast, transcript, and full article can be accessed from this web site; the effects of these interventions is also assessed.

  2. 美国家庭医生:预防老年人跌倒:本文讨论了针对不同人群的老年人(例如社区老年人、跌倒者)的预防策略。它提供了一种用于老年人跌倒风险评估和干预的算法以及患者信息的链接。

  3. 疾病控制和预防中心: STEADI (停止老年人意外、死亡和受伤):该网站包含供医疗保健从业人员使用的材料,可帮助他们进行筛查、评估和干预,通过为老年人提供适合其需求的干预措施来降低跌倒风险。

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