细菌性尿路感染

危险因素

鉴于尿路感染的许多危险因素在男性和女性之间存在显著差异，因此区分性别特异性因素与两性共有因素具有重要意义。尿路感染的常见危险因素包括以下（3）：

• 既往尿路感染史

• 最近的仪器或 留置导管

• 结构异常（例如，尿道狭窄、膀胱憩室）

• 肾结石

• 干扰正常排尿的神经系统疾病（例如，脊髓损伤）

• 认知障碍、大便失禁或尿失禁

• 免疫抑制状态

女性尿路感染的危险因素包括 (4)：

• 性交

• 隔膜和用杀精

• 使用抗生素

• 近一年内有新性伙伴

• 在1级女性亲属尿路感染史

• 初次尿路感染发病早

• 膀胱阴道瘘

男性 UTI 的危险因素包括以下 (3)：

• 良性前列腺增生症 伴有梗阻，常见于 50 岁以上的男性

• 任何其他导致尿路阻塞的原因（例如， 前列腺癌, 尿道狭窄)

• 无保护的肛交

• 未行包皮环切术

• 既往或反复发作的前列腺炎

使用抗生素或杀精剂的女性的阴道菌群发生改变，使Escherichia coli大肠埃希菌过多生长，成为患UTI危险度增加的可能原因（5）。老年女性由于大便失禁而污染会阴部，也增加了罹患UTIs的危险。

解剖，结构和功能异常是尿路感染的风险因素。解剖异常的常见后果是膀胱输尿管反流（VUR），影像学检查显示30%-40%的儿童尿路感染后存在此现象（6, 7）。VUR通常是由先天性缺陷导致输尿管膀胱瓣膜异常导致。由于脊索损伤或尿道手术后造成膀胱无力的患者也可有VUR。 其他易患 UTI 的解剖异常包括尿道瓣膜（一种先天性阻塞性异常）、膀胱颈成熟延迟、膀胱憩室和尿道重复（见 先天性泌尿生殖系统异常概述）。

结构和功能泌尿系统异常的易患尿路感染通常涉及尿流阻塞和膀胱排空差。结石和肿瘤可影响尿流。神经源性功能障碍、妊娠、子宫脱垂、膀胱膨出和前列腺增大可使膀胱排空受损。先天因素在儿童时期UTI表现最常见。大多数其他危险因素在老年人较常见。

尿路感染的其他危险因素包括：仪器（如：, 膀胱置管, 支架置入术, 膀胱镜检查）和最近的手术。

病理生理学参考文献

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病因参考文献

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急性膀胱炎

膀胱炎是膀胱的感染。

膀胱炎在女性中较为常见，通常情况下，无并发症的膀胱炎病例往往是在性生活之后发生的。

在男性中，细菌性膀胱炎通常是由尿道或前列腺的感染向上蔓延所致，或者是由尿道操作引起的继发性感染。男性复发性膀胱炎最常见的原因是慢性细菌性前列腺炎。

急性肾盂肾炎

肾盂肾炎是肾实质的细菌性感染，在女性中，肾盂肾炎是社区获得性 菌血症 的常见原因。肾盂肾炎在泌尿道正常的男性中并不常见（2）。

肾盂肾炎通常是由于细菌通过尿路逆行感染引起的。 虽然梗阻（狭窄、结石、肿瘤、前列腺增生、神经源性膀胱、VUR）是肾盂肾炎的诱因，大多女性肾盂肾炎患者并不存在确定的功能性或解剖性缺陷。在男性中，肾盂肾炎是由于某些功能性或解剖缺陷造成的。膀胱炎本省或解剖异常可导致返流 当输尿管蠕动被抑制（如妊娠期间，或由梗阻、革兰氏阴性菌内毒素导致）时，这种细菌上行风险进一步加强。肾盂肾炎常见于年轻女性和膀胱置管后的孕妇。

不是由细菌上升引起的肾盂肾炎是由血源性传播，特别是特性有毒生物引起如 金葡菌,铜绿假单胞菌 , 沙门氏菌，和念珠菌 。

受累肾脏常因炎性多形核粒细胞和水肿而发生肿大。感染为局灶性分散分布，起始于肾盂和髓质，以增大的边缘范围向皮质内扩展。细胞介导慢性炎症在数日内出现，可能会形成髓质和皮质下脓肿。感染灶之间的实质组织多为正常。

合并糖尿病、梗阻、镰状细胞病、肾移植肾盂肾炎、念珠菌性肾盂肾炎、或止痛剂肾病的急性肾盂肾炎可发生明显的肾乳头坏死。

儿童患者的急性肾盂肾炎常与肾脏瘢痕形成相关，但成人若不伴反流或梗阻时并不能检查到类似的瘢痕。

无症状菌尿

无症状性菌尿 是患者尿培养符合尿路感染标准但无尿路感染症状或体征的情况。伴或不伴脓尿。由于无症状，细菌尿的发现是高风险的患者进行筛选时或其它原因做尿培养时。

针对无症状菌尿的患者筛查一般应限于以下患者群体（3，4）：

• 妊娠12至16周或首次产前检查时（如果晚于此时）的孕妇（因为存在症状性尿路感染[包括妊娠期肾盂肾炎]和不良妊娠结局[包括低出生体重儿和早产]的风险）

• 有时，那些在过去 1 到 2 个月内接受过肾移植手术的患者会出现这种情况。

• 某些GU侵袭性操作前，这些操作可能会导致黏膜出血（例如，经尿道前列腺切除术）

某些患者（如绝经后妇女;良好控制糖尿病;患者持续使用尿路异物，如支架、肾引流管和留置导管）往往有持续无症状性菌尿，有时脓尿。如果他们没有症状，则不应对这些患者进行常规筛查，因为他们的风险较低。在留置导尿管的患者中，对无症状菌尿的治疗通常无法清除菌尿，仅会导致耐药微生物的出现。肾移植患者通常也不需要常规筛查无症状菌尿（5）。

急性尿道综合征

急性尿道综合征发生于女性，是一种涉及排尿困难、尿频及脓尿的综合征（排尿困难—脓尿综合征），其临床表现类似膀胱炎。然而，在急性尿道综合征中（不同于膀胱炎），常规尿培养结果为阴性，或菌落计数低于细菌性膀胱炎传统诊断标准所要求的水平。由沙眼衣原体、生殖支原体和解脲脲原体等常规尿培养无法检出的病原体引起的尿道炎，可能是急性尿道综合征的病因。

非感染性原因也被提出，但支持证据不是结论性的，并且大多数非感染性的原因通常会导致很少或没有脓尿。 非感染性的可能原因包括解剖异常（如尿道狭窄），生理异常（如盆底肌肉功能障碍），激素失衡（如萎缩性尿道炎），局部外伤，胃肠系统症状和炎症。

分类参考

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尿液收集

为获取清洁中段尿标本尿道开口处应先予以温和、无泡的消毒剂清洗，并自然风干。应尽量减少尿流与黏膜的接触，为此可展开女性患者的阴唇、后推未行包皮环切男性患者的包皮。不要留取最初的5mL尿液，用无菌容器收集随后的5～10mL尿液。

对老年女性（通常较难进行清洁操作）和有阴道流血或分泌物的女性倾向导尿后留取标本。若评估内容包括盆腔检查，许多临床医师也倾向留取导尿标本。留置导尿管患者的诊断 在其他地方讨论。（另见女性尿道导尿术操作方法和男性尿道导尿术操作方法。）

检测，特别是培养，应在标本采集的2小时内完成;如果不行，标本应冷藏。

若疑诊性传播疾病，需在排尿前做尿道拭子进行性传播疾病检测。随后通过清洁中段尿采集法或导尿法留取尿标本进行尿培养。

尿液检查

显微镜检查结果虽有一定帮助但不具有确定性。脓尿的定义是非离心尿液标本的白细胞≥8个/mcL，相对应于离心沉淀标本的2～5个白细胞/高倍视野。多数真性感染患者的尿白细胞>10个/mcL，但最佳阈值尚不明确（1）。不伴脓尿时的菌尿，尤其发现多种不同菌株时，常因取样过程中污染所致。近50%的患者有显微镜下血尿，但肉眼血尿并不常见。白细胞管型有时需借助特殊染色方可与肾小管管型相鉴别，其仅提示存在炎症反应；在肾盂肾炎、肾小球肾炎或非感染性肾小管间质性肾炎患者中亦可见到。

脓尿在没有菌尿和尿路感染的情况下是可能的，例如，如果患者有 肾结石、尿路上皮肿瘤、阑尾炎 或 炎性肠病，或者标本被阴道白细胞污染。在存在排尿困难和脓尿而无显著菌尿的女性中，可能患有间质性膀胱炎。

试纸法也常用。新鲜尿标本亚硝酸盐试验阳性（若标本无法得以快速检测，容器中的细菌复制会削弱结果的可靠性）对UTI具有高度特异性，但此试验的敏感性不高。在尿白细胞 >10WBCs/mcL 条件下，白细胞酯酶试验的特异性较高，同时具有一定的敏感度。对有典型症状的非复杂性感染的成年女性而言，多数临床医师认为显微镜检查和试纸法检测呈阳性已足够；在该类患者中，若已知可能的病原，进行尿培养除了显著增加费用以外并不能对治疗有所改变。

对于临床特征和症状提示复杂性尿路感染，或提示需要治疗菌尿的患者，建议进行尿培养。常见病例包括以下：

• 怀孕患者

• 绝经后妇女

• 男性

• 青春期前的孩子

• 患者有泌尿系统异常或尿道近期进行过有创性操作

• 患者的免疫抑制或明显合并症

• 患者其症状提示肾盂肾炎或败血症

• 复发性尿路感染（≥3/岁）

包含大量上皮细胞样本被污染，不太可能有帮助。培养需要未受污染的标本。早晨标本培养最有可能发现尿路感染。 样品在室温下> 2小时因持续的细菌繁殖菌落计数会假性升高。培养阳性标准包括从清洁中段尿或导尿标本中获得单株细菌。

对于无症状患者，培养阳性的判定标准如下（2）：

• 对于女性，连续 2 次清洁中段尿排尿标本（男性为 1 次标本）中分离出同一细菌菌株，且菌落计数为> 10⁵ 菌落形成单位（CFU）/mL。

• 对于女性或男性，在导尿获取的标本中，分离出单一细菌种类，且菌落计数为> 10² CFU/mL。

尽管大多数实验室将>10⁵ CFU/mL视为尿路感染的标准阈值，但该阈值可根据采集方法和/或特定患者群体进行调整（3）。

例如，对于有症状患者，培养标准如下（3）：

• 一般而言，对于有症状的患者，>10⁴CFU/mL应被认为具有临床意义（10³CFU/mL可提高敏感性）。

• 如果是通过膀胱镜或耻骨上穿刺抽吸法收集尿液，则该临界值更低：>10³CFU/mL。

经由耻骨上膀胱穿刺获得的标本，任何培养阳性结果，无论计数，应该被认为是真阳性。

在中段尿中，混合菌群中的E. coli（大肠杆菌）可能是真正的病原体（4）。

少数情况下菌落计数较低时也存在UTI，可能因之前曾用抗生素治疗、尿液过度稀释（比重<1.003）或感染严重的尿流被阻塞所致。重复培养可增加诊断精确度，区分污染还是真的感染。分子生物学尿液检测（如 PCR）有时可在难治性或复发性尿路感染患者中检出不常见病原体。

感染定位

区分上尿路感染与下尿路感染主要取决于是否存在全身症状及上尿路症状；通常不需要进行高级影像学检查。当患者有高热、肋脊角压痛、肉眼脓尿且伴有管型时，为肾盂肾炎的可能性较高。

类似于膀胱炎和尿道炎的症状可能会出现于阴道炎患者，这可能会由于尿液通过发炎的阴唇而导致排尿困难。出现阴道分泌物、阴道异味和性交困难常可鉴别出阴道炎。

有膀胱炎症状的男性对常规抗菌治疗无反应，可能有前列腺炎。直肠指诊可诱发前列腺疼痛或压痛。

其他检查

病情严重的患者应评估是否存在脓毒症，通常需检查全血细胞计数、电解质、乳酸、血尿素氮、肌酐及血培养。对于有腹痛或腹部压痛的患者，应评估是否存在其他导致急腹症的原因。

存在排尿困难/脓尿但无菌尿的患者，应接受性传播感染（STI）相关检测，通常采用基于核酸的检测方法对尿道和宫颈拭子标本进行检测（见泌尿生殖道衣原体感染的诊断）。

多数成人无须评估是否存在结构异常，除非符合以下任一情况（5, 6）：

• 复发性尿路感染

• 复杂（例如，糖尿病、免疫功能低下）

• 肾结石病史

• 既往肾脏手术史

• 对治疗无反应

尿路影像学检查方式包括超声检查、CT和静脉尿路造影（IVU）。有时也可采用排泄性膀胱尿道造影，逆行性尿道造影或膀胱镜检查。对女性症状性膀胱炎或无症状复发性膀胱炎患者，泌尿科检查通常不需要，因为检查结果不影响治疗。儿童尿路感染常需行影像学检查。

诊断参考

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膀胱炎

对于没有多重耐药革兰氏阴性菌风险因素的 女性单纯性膀胱炎 患者，一线治疗是口服呋喃妥因 100 mg，每天 2 次，连续 5 天（如果肌酐清除率 < 60 mL/min）、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）160/800 mg，口服，每日 2 次，共3天，或磷霉素3 g，口服 1 次 (2)。氟喹诺酮类或beta-内酰胺类抗生素的效果不太理想。 如果膀胱炎一两个星期之内再次发生，更广泛的广谱抗生素（如氟喹诺酮）可选用，进行尿液培养。对于对一线抗生素过敏或耐药的患者，替代口服药物包括吉泊他星和舒洛培南依曲佐酯/丙磺舒（3，4）。

患有单纯性膀胱炎的男性应始终接受抗生素治疗；尿培养和药敏试验结果可指导抗生素的选择（5–7）。临床医生还应考虑有尿路感染症状的男性罹患尿道炎和前列腺炎的可能性。男性单纯性尿路感染的一线抗生素包括甲氧苄啶和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，疗程为7天。然而，由于组织渗透性差，且在存在潜在前列腺受累的情况下缺乏疗效，因此不推荐男性患者使用呋喃妥因。

复杂性膀胱炎应根据当地的病原体和耐药模式予经验性广谱抗生素治疗，并根据培养结果进行调整。泌尿系畸形必须处理

急性肾盂肾炎

需要抗生素。可以口服抗生素门诊治疗，如果所有的下列条件都满足（1）：

• 患者必须能够口服抗生素，并有望依从治疗。

• 患者免疫功能正常。

• 患者无恶心或呕吐，亦无容量不足或脓毒症的证据。

• 患者无尿路梗阻或解剖缺陷，且无肾结石。

• 患者应通过口服止痛药获得充分的镇痛效果。

如果社区中 <10％的尿路病原体具有耐药性，则口服环丙沙星500毫克，每日两次，连续7天，或口服左氧氟沙星750毫克，每日一次，连续5至7天，是首选的抗生素治疗方案。对于存在氟喹诺酮类药物不良反应风险（例如肌腱炎和肌腱断裂）的患者，通常可采用另一种治疗方案：口服甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）160/800 mg，每日两次，疗程为14天（2）。然而，应考虑当地药敏情况，因为在美国某些地区，大肠埃希菌（E. coli）对磺胺类药物的耐药率可达> 20%。

患者无法接受门诊治疗应住院治疗，并参考当地细菌药物敏感谱选择静脉给药治疗。对于无多重耐药菌感染危险因素的患者，一线抗菌药物通常为经肾排泄的氟喹诺酮类药物，如环丙沙星和左氧氟沙星。其他选择，如氨苄西林联合庆大霉素、氨基糖苷类药物普拉唑米星（8）、广谱头孢菌素类（如头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）、氨曲南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦）以及亚胺培南/西司他丁，通常保留用于病情危重和/或存在尿路梗阻（如结石、耐药菌感染或医疗相关性感染）的患者。

在体温恢复正常及其他临床改善征象出现之前，应持续给予肠外治疗，而这些改善通常在 72 小时内出现。然后开始口服疗法，可以出院并继续完成余下的7-至14天的治疗过程。对于需要通过泌尿外科手术纠正解剖缺陷的患者，较长疗程的静脉抗菌药物治疗（如总疗程 2～3 周）可能更为适宜。

妊娠合并肾盂肾炎的患者起始治疗应住院进行（9）。一线静脉抗菌药物包括头孢菌素类、氨曲南或氨苄西林联合庆大霉素。如果肾盂肾炎严重，可能包括哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南。由于可能对胎儿产生不良影响，应避免使用氟喹诺酮类和 TMP/SMX（10）。复发较为常见。尽管相关证据有限，一些临床医生认为，在急性感染控制后，可考虑给予预防性治疗：在妊娠剩余期间以及产后 4～6 周，每晚口服呋喃妥因 100 mg 或头孢氨苄 250 mg（9）。

无症状菌尿

大多数患者（包括糖尿病患者、慢性留置膀胱导管患者或老年人）的无症状菌尿不应予以治疗（11、12）。然而，对于孕妇或接受某些可能导致黏膜出血的侵入性泌尿生殖系统操作的患者，应按照膀胱炎的治疗方案使用抗生素（参见尿路感染（UTI）：筛查）。

在孕妇，只有少数的抗生素可以安全使用。认为早期妊娠期间口服beta-内酰胺类、磺胺类和呋喃妥因是安全的，甲氧苄啶在第一妊娠周期应避免使用，磺胺类在第三妊娠周期和临近分娩时应避免应用。

患者无法治疗阻塞性问题（例如，结石，返流）可能需要长期抑菌疗法。

急性尿道综合征

诊断根据临床表现和和尿培养结果。

• 女性排尿困难，脓尿和尿培养单个菌落生长> 10²/mL 应作为单纯性膀胱炎治疗。

• 有排尿困难和无菌性脓尿的女性应该检查STI（包括淋病奈瑟菌和沙眼衣原体)。

• 有排尿困难但既无脓尿也无菌尿的女性，并不属于真正的急性尿道综合征。应进行非感染性原因的排尿困难评估。 评估可以包括治疗试验，例如，行为疗法（例如，生物反馈和骨盆肌肉松弛），手术（尿道狭窄），和药物（如，激素替代治疗疑似萎缩性尿道炎，麻醉剂，抗痉挛）。

治疗参考文献

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