痴呆(dementia)是慢性的、全面的、通常是不可逆性的认知功能衰退。诊断为临床诊断；实验室和影像学检查用于确定可治疗的原因。治疗以支持为主。针对特定类型痴呆的药物有时可以改善认知功能。
（参见谵妄与痴呆的概述。）
痴呆症可能发生在任何年龄段，但以老年人为主。养老院收住的患者一半以上是痴呆患者。
痴呆可按多种方式分类：
阿尔茨海默型或非阿尔茨海默型
皮质和皮质下痴呆
不可逆的和潜在可逆的痴呆
痴呆不应该与 谵妄 混淆，尽管在两者中均存在认知受损。以下可以帮助区分两者：
痴呆 主要影响记忆，通常是由大脑中的解剖变化引起的，起病慢，并且通常是不可逆的。
谵妄主要影响注意力，通常由急性疾病或药物毒性（有时危及生命）引起，并且往往是可逆的。
还有用于帮助区分谵妄与痴呆的其他特征（见表）。
痴呆的病因学
痴呆可能由脑部原发性疾病或其他情况引起（见表）。
痴呆最常见的类型是
痴呆也发生于帕金森病、亨廷顿病、进行性核上麻痹、克雅氏病、格斯特曼-斯特劳斯勒-沙因克综合征、其他朊病毒病、神经梅毒、HIV感染、创伤性脑损伤（如慢性创伤性脑病），或位于与认知相关的大脑皮层/皮层下区域的某些脑肿瘤患者中。患者可能患有> 1 种以上类型的痴呆（混合性痴呆）。最常见的混合型痴呆是阿尔茨海默病合并血管性痴呆。
一些大脑结构性疾病（如正常压力脑积水、硬膜下血肿）、代谢性疾病（如甲状腺功能减退症、维生素B12缺乏症）和毒物（如铅）可引起认知功能的缓慢衰退，治疗后可能好转。上述情况有时被称为可逆性痴呆，但有些学者认为痴呆应该严格地定义为不可逆性的认知减退。
抑郁可能会表现出类似痴呆的症状（旧称假性痴呆），这两种疾病常共存。然而抑郁可能作为痴呆的首发表现。
年龄相关的记忆障碍 是指随年龄增长而出现的认知变化。老年人回忆能力存在相对缺陷，尤其是回忆速度。 这些变化不影响日常功能，因此不能表明是痴呆症。 然而，痴呆症的早期表现是非常相似的。
轻度认知障碍（MCI）引起的记忆丧失比年龄相关记忆减退更严重；MCI患者在记忆方面，有时在其他认知功能方面，都较同龄对照组更差，但日常功能通常不受影响。与此相反，痴呆损害日常功能。高达50%的轻度认知障碍患者在3年内发展为痴呆。
主观认知衰退 (SCD) 被定义为自我体验到的认知能力持续下降，但在用于分类轻度认知障碍的标准化认知测试中表现正常（1）。患有 SCD 的人患轻度认知障碍和痴呆的风险会增加。
多种疾病可能加重痴呆患者的认知缺陷。谵妄经常发生于痴呆患者。
药物，尤其是苯二氮䓬类和抗胆碱能药物（如一些三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗精神病药、苯甲托品）可以暂时引起或加重痴呆的症状，就像酒精或娱乐性药物一样，即使是适量的。 对于新发或进展性的肾或肝衰竭患者，由于药物的清除的减少，长期服用一定剂量某药物（如普萘洛尔）时，可造成药物中毒。
类似朊病毒的传播机制似乎参与了大部分或所有在老年患者中首发的神经变性疾病。一种正常的细胞蛋白，无论是偶发性还是通过遗传突变，都会错误折叠成致病形式或朊病毒。随后朊病毒充当模板，造成其他蛋白质相似的错误折叠。这一过程经过多年发生在中枢神经系统（CNS）的许多部分。许多这类朊病毒变得不可溶，并且像淀粉样蛋白一样，不易被细胞清除。有证据支持阿尔茨海默病(2)、帕金森病、亨廷顿病、额颞叶痴呆和肌萎缩侧索硬化症中存在朊病毒或类似机制。这些朊病毒不如克雅病中的朊病毒具有传染性，但仍具有可传播性。
快速进展性痴呆（RPD）是一组异质性认知障碍，其进展速度较其他痴呆综合征更快，通常在1至2年内（3）。最突出的表现是认知能力下降（如记忆力丧失、视觉空间和语言缺陷、执行功能障碍）。然而，也会出现其他神经精神症状（例如行为障碍、性格改变、情绪障碍、精神病、睡眠障碍、警觉性和/或意识改变、不自主运动（如震颤和肌阵挛）、步态障碍、癫痫样活动、共济失调、帕金森病特征）。朊病毒病是RPD（快速进展性痴呆）最常见的原因。其他常见原因包括自身免疫性和副肿瘤性脑炎。其他痴呆症的进展也可能异常迅速；它们包括阿尔茨海默病、路易体痴呆症、额颞叶痴呆症和由潜在可逆原因（如感染性、毒性/代谢性、神经血管性、精神性）引起的痴呆症。
部分痴呆的分类
分类 | 示例 |
|---|---|
beta-淀粉样蛋白沉积物和神经原纤维缠结 | |
Tau蛋白异常 | 皮质基底节变性 额颞叶痴呆（包括Pick病） |
alpha-突触核蛋白异常 | |
自身免疫性疾病 | 自身免疫性痴呆，包括脑炎后综合征 |
亨廷顿基因突变 | |
脑血管病变 |
|
药物及毒物摄入 | 酒精相关性痴呆 重金属暴露引起的痴呆 |
感染 | 真菌：由隐球菌病引起的痴呆 病毒：HIV相关痴呆 |
副肿瘤性疾病 | 伴有痴呆的副肿瘤性神经系统综合征 |
朊病毒病 | |
结构性脑障碍 | 慢性硬膜下血肿 白质疾病：成人发病的脑白质营养不良， 多发性硬化症 |
其他潜在可逆性疾病 |
病因参考文献
1.Jessen F, Amariglio RE, Buckley RF, et al: The characterisation of subjective cognitive decline.Lancet Neurol 19 (3):271–278, 2020.doi: 10.1016/S1474-4422(19)30368-0
2.Crestini A, Santilli F, Martellucci S, et al: Prions and Neurodegenerative Diseases: A Focus on Alzheimer's Disease. J Alzheimers Dis 85(2):503–518, 2022.doi:10.3233/JAD-215171
3.Hermann P, Zen I: Rapidly progressive dementias — aetiologies, diagnosis and management.Nat Rev Neurol 18 (6):363–376, 2022.doi: 10.1038/s41582-022-00659-0
痴呆症的症状和体征
（参见痴呆病人的行为及精神障碍。）
痴呆引起全面认知功能的下降。 起病通常是缓慢的，但家庭成员可能突然发现患者的异常（比如，出现了功能性的障碍）。通常首发症状是近期记忆下降。起初，早期症状可能与年龄相关的记忆缺陷或轻度认知障碍的症状难以区分，但随着疾病进展，症状会变得明显。
尽管痴呆各种症状是连续出现的，还是可以将其分为
早期
中期
晚期
人格改变和行为障碍在早晚期均可出现。因痴呆种类的不同，其出现运动和其他局灶性神经缺失症状的时间也不同，在血管性痴呆中发生较早而在阿尔茨海默病中出现较晚。在病程的各个阶段，癫痫的发作均有所增加。
精神病（表现为幻觉、妄想或偏执）在约20%至50%的痴呆症患者中可能出现，具体取决于痴呆类型和疾病严重程度(1)。
许多伴发的全身性疾病，尤其是在病情加重时，会加重痴呆症状。这些疾病包括糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、感染、慢性肾病、肝病和心力衰竭。
饮酒，即使是适量，也可能会加重痴呆症的症状并助其进展恶化（例如，通过减少大脑容量）；大多数专家建议痴呆症患者戒酒。
早期（轻度）痴呆症状
中期（中度）痴呆症状
患者逐渐无法学习与回忆新信息。远期记忆受损但未完全消失。 日常活动可能需要照料，如洗澡、饮食、穿衣、上厕所等。
人格改变可能进展。患者可能变得易激惹、焦虑、自我中心、固执或易怒。他们可能变得更加被动，情感平淡；可能变得抑郁、优柔寡断、失去主动性，或普遍地从社交场合中退缩。 个性特征或习惯可能会变得更加夸张（例如，对金钱的关注变成对金钱的痴迷）。
行为障碍可能出现：患者可能四处游荡，或突然出现不恰当的激越、敌对、不合作或身体攻击行为。
在这个阶段，由于患者无法有效地利用正常的环境和社会线索，他们完全丧失了时间和地点的定向能力。他们经常迷路，找不到自己的卧室或浴室。他们可以步行，但有因意识错乱而摔倒或发生意外的可能。
感觉或感知功能的改变可能最终导致精神病，伴有幻觉以及偏执和被害妄想。
睡眠形式也会有错乱。
晚期痴呆症状(即严重期)
患者无法行走、进食及进行任何其他日常活动，可能有大小便失禁。近期和远期记忆均丧失。患者可能无法吞咽。营养不良、肺炎（尤其吸入性肺炎）及压疮的危险性较高。因其完全依赖他人，常常需要长期安置于照料中心。最终，患者可出现缄默。
由于这类患者无法向临床医生描述症状，且老年患者对感染的发热或白细胞反应往往减弱，因此每当患者表现出患病迹象时，临床医生必须依赖经验和敏锐的洞察力。
终末期痴呆会导致昏迷和死亡，通常由感染引起。
症状和体征
1.Cressot C, Vrillon A, Lilamand M, et al: Psychosis in Neurodegenerative Dementias: A Systematic Comparative Review. J Alzheimers Dis 99(1):85–99, 2024.doi:10.3233/JAD-231363
痴呆症的诊断
通过病史和神经系统检查（包括精神状态）鉴别谵妄与痴呆
基于临床评估及选择性实验室检查和神经影像学明确可治疗病因
有时正规的神经心理学检查是必要的
区分痴呆的类型或病因可能很困难；明确诊断通常需要对死后脑组织进行病理学检查。因此，临床诊断的重点在于区分痴呆与谵妄及其他疾病，并确定受累的大脑区域及潜在可逆的病因。
痴呆必须和以下疾病鉴别：
谵妄:区分痴呆与谵妄虽困难但至关重要，因谵妄经及时治疗通常可逆。首先评估注意力。注意力障碍最符合谵妄诊断，但晚期痴呆也会严重损害注意力。提示谵妄的其他特征（如认知障碍的短暂性）则由病史、体格检查和特定原因的测试来确定。
年龄相关性记忆下降：年龄相关性记忆下降并不影响日常功能。如果受累的患者有足够的时间去学习新的东西他们的智力通常表现为正常。
轻度认知功能障碍： 记忆和/或其他认知功能受损，但损害程度不足以严重影响日常活动。
与抑郁相关的认知症状：这种认知障碍会随着抑郁症的治疗而消退。抑郁的老年病人可有认知下降，但与痴呆病人不同，他们会夸大自己的记忆缺失，却很少忘记生活中近来的重大事情与个人事务。除了精神运动迟缓外，神经科的体格检查基本正常。在测试时，抑郁的病人不愿努力回答，而痴呆病人尽力回答却总是回答错误。当二者并存时，抗抑郁治疗不能使病人认知完全恢复。
临床诊断标准
目前有多种临床标准可用于帮助诊断痴呆症及其具体亚型（1）。最常用的系统之一包括《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5-TR）。DSM-5-TR将痴呆症归类于更广泛的神经认知障碍类别下，该类别可以根据推定的病因进一步细分（例如，阿尔茨海默病等神经退行性疾病）。痴呆的诊断主要基于认知、行为和功能症状（2）。
为满足诊断标准，患者需在以下≥1个认知领域表现出与之前水平相比的显著认知下降：
复杂注意力
执行功能
学习与记忆
语言
知觉运动认知
社会认知
认知能力下降的证据可能来自个人、知情联系人或临床医生，且这种损害已被记录在案，最好是通过标准化的神经心理测试，如果无法获得，则通过其他量化的临床评估。
此外，认知缺陷会干扰日常活动的独立性，这种情况并非仅发生在谵妄状态下，且不能用其他精神障碍（如重度抑郁症、精神分裂症）更好地解释。
如果认知障碍确认，询问病史和体格检查应着重于那些导致认知障碍的可治性疾病（如维生素B12缺乏、神经梅毒、甲减、抑郁--见表）。
认知功能评估
简易精神状态检查（参见侧栏）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA），常被用作床旁筛查工具（3）。若排除谵妄，多种认知功能障碍提示可能存在痴呆。 对于记忆最好的筛分试验是一种短期记忆测试（例如，记住3件物品并且5分钟后回忆它们）;痴呆患者无法完成该测试。 评估精神状态的另一项测试是检测其在某类别中命名多个物件的能力（如动物、植物、家具的列表）。痴呆患者甚至难以说出几个名称；而非痴呆者可以轻松说出许多。在解释认知测试结果时必须考虑患者的教育背景。受教育年限较少的患者在认知测试中的得分往往较低，这可能会导致对认知障碍的误诊。
当病史和床旁精神状态测试结果不明确时，应进行神经心理测试。它评估情绪以及多个认知领域。测试由神经心理学家执行或监督，可能需要1到3小时才能完成。此类测试有助于主要区分如下内容：
年龄相关的记忆损伤，轻度认知障碍和痴呆，特别是当认知仅有轻微的受损或当患者或家属急欲得到安慰时
当临床区别不明显时，区分痴呆和认知功能受损的局灶性综合征（如健忘症、失语症、失用症、视觉空间困难、执行功能受损）
测试还可以帮助明确由于痴呆引起的具体功能缺陷，并且可以发现导致认知表现不佳的抑郁或人格障碍。
实验室检查
实验室检查应包括促甲状腺激素（TSH）和维生素B12水平。常规全血细胞计数（CBC）、肾功能及肝功能检测有时会被推荐，但其对识别基础疾病的检出率极低。
如临床提示一种特殊的疾病，则进行相应的检查，如HIV、梅毒血清学检查。若怀疑慢性感染、神经梅毒或快速进展性痴呆患者，需考虑腰椎穿刺以评估朊蛋白病或自身免疫性疾病的可能。
生物标志物检测可能对某些疑似阿尔茨海默病的患者有用。例如，脑脊液（CSF）中磷酸化tau蛋白水平升高和β-淀粉样蛋白水平降低被视为阿尔茨海默病的标志性变化。
不建议将检测ε4等位基因（ApoE4）的常规基因检测作为痴呆症诊断评估的一部分。尽管数据表明载脂蛋白 E基因增加了患阿尔茨海默病的风险（4），但它既非必需也不足以导致阿尔茨海默病。
神经影像学
在痴呆的初步评估中，以及在任何不明原因的认知或精神状态改变后，应进行CT或MRI。神经成像可识别潜在可逆的结构性疾病（如正常压力脑积水、脑肿瘤、硬膜下血肿）和某些代谢性疾病（如泛酸激酶相关性神经变性病、威尔逊病）以及不可逆性疾病（如中风、脑白质营养不良、克雅氏病）。
在某些情况下，脑电图（EEG）是有用的（例如，用于评估阵发性注意力不集中或怪异行为）。
使用氟-18（18F）标记的脱氧葡萄糖（氟脱氧葡萄糖，或FDG）进行的正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可提供有关脑灌注模式的信息，并有助于区分阿尔茨海默病、额颞叶痴呆和路易体痴呆(5)。
特异性结合于β-淀粉样蛋白斑的淀粉样蛋白放射性示踪剂（如氟-18 [18F] 氟贝他吡、 [18F] 氟美他莫、 [18F] 氟贝他班）已与正电子发射断层扫描 (PET) 结合，用于轻度认知障碍或痴呆患者的淀粉样蛋白斑成像。 当认知障碍（如轻度认知障碍或痴呆）的原因经综合评价后仍不确定时，应采用该测试；诊断考虑阿尔茨海默病时也应采用该测试。通过PET确定淀粉样蛋白的状态有望提高诊断和治疗的确定性。[18F]flortaucipir-PET（使用tau蛋白放射性示踪剂）可用于评估正在接受阿尔茨海默病评估且存在认知障碍的成年患者脑内聚集tau蛋白神经原纤维缠结的密度及分布（5）。
诊断参考
1.NICE: National Institute for Health and Care Excellence: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers.NICE guideline [NG97].Published: 20 June 2018
2.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.pp 672-674
3.Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment [published correction appears in J Am Geriatr Soc. 2019 Sep;67(9):1991. doi: 10.1111/jgs.15925]. J Am Geriatr Soc 53(4):695–699, 2005.doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
4.Statement on use of apolipoprotein E testing for Alzheimer disease.American College of Medical Genetics/American Society of Human Genetics Working Group on ApoE and Alzheimer disease. JAMA 1995;274(20):1627-1629.
5.Fleisher AS, Pontecorvo MJ, Devous Sr MD, et al: Positron emission tomography imaging with [18F] flortaucipir and postmortem assessment of Alzheimer disease neuropathologic changes [published correction appears in JAMA Neurol. 2023 Aug 1;80(8):873. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.1911].JAMA Neurol.77(7):829–839, 2020.doi:10.1001/jamaneurol.2020.0528
痴呆的治疗
安全保障措施
提供适当的刺激、活动以及定向力的提示
停用具有镇静或抗胆碱能作用的药物
可能使用胆碱酯酶抑制剂、美金刚或抗淀粉样蛋白单克隆抗体疗法
为看护者提供协助
安排临终关怀
确保患者安全以及提供适宜环境的措施对于治疗至关重要，为看护者提供协助也是如此(1, 2)。有几种药物可供选择。
患者安全
职业和物理治疗师可以评估家庭环境的安全性；目的是
预防意外事故（尤其是跌倒）
管理行为障碍
计划随痴呆症进展做调整改变
应通过模拟场景来评估患者在不同环境（如厨房、驾驶汽车时）中的功能表现。若患者存在功能缺陷且仍需留在原环境中，则需采取保护措施（如收存刀具、关闭燃气灶、转移车辆及没收车钥匙）。某些州要求医生向机动车辆管理局通报患有痴呆症的患者，因为在某个阶段，这些患者将无法再安全驾驶。
若患者出现游荡行为，可安装电子监测系统或参与安全返家计划登记。
最终，可能需要援助（如家政人员、家庭保健助手）或环境的改变（无楼梯的生活设施、辅助生活设施、专业护理设施）。
环境措施
轻到中度痴呆的患者通常在一个熟悉的环境中能够更好的生活。
无论是在家里还是在某机构，环境设计应有助于通过提供以下内容而保持自我控制和个人尊严的感受：
反复加强正确定向
明亮、愉快、熟悉的环境
尽量减少新鲜的刺激
规律、低压力的活动
房间中摆设醒目的日历、钟表和规律的每日活动有助于加强病人的定向。医务人员可以贴上写有自己名字的标签，并且反复介绍自己。当有环境、规则或人物的变动时，应简单明了地对病人解释清楚，省去不必要的步骤。患者需要时间来适应并熟悉这些改变。 做什么必须事先告知病人，如洗澡，吃饭等，这样能避免其反抗与暴力冲突。医务人员与熟悉的人频繁造访有助于鼓励患者保持社会交往。
病人的房间应适当的保持明亮，并充满感官刺激，如收音机、电视机、夜光灯等，帮助其定向与集中注意力。应避免安静而黑暗的私密的房间。
活动有助于改善患者功能；与患者痴呆症发作前的兴趣相关的活动是不错的选择。这些活动应该是娱乐性的，提供刺激，而没有太多的选择与挑战。
那些减少不安、改善平衡，并保持心血管功能和肌肉张力的锻炼应该每天进行。锻炼还可以帮助改善睡眠并管理行为障碍。
作业疗法和音乐疗法有助于保持精细运动控制并提供非言语刺激。
团体治疗（例如怀旧治疗、社会活动）可能有助于维持对话和人际关系能力。
药物治疗
停用或限制具有中枢神经系统（CNS）活性的药物通常能改善功能。镇静与抗胆碱能药物会加重痴呆，应尽量避免。
胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏，对改善Alzheimer病或路易斯小体痴呆患者的认知功能有一定效果，对其他类型的痴呆或许也有效。此类药物抑制乙酰胆碱酯酶，提高大脑中的乙酰胆碱水平。
美金刚，一种NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗剂，可能有助于延缓中度至重度痴呆患者的认知功能下降，并且与胆碱酯酶抑制剂合用时可能产生协同作用。
虽然胆碱酯酶抑制剂和美金刚被认为是阿尔茨海默病和其他痴呆症的对症治疗方法，但疾病修饰性抗淀粉样蛋白单克隆抗体治疗也已可用（见阿尔茨海默病的疾病修饰治疗）。
控制行为障碍的药物 （例如，抗精神病药）已被使用。
患有痴呆症并伴有抑郁症状的患者应使用非抗胆碱能抗抑郁药治疗，优选选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）。
照护者支持
治疗参考文献
1.NICE: National Institute for Health and Care Excellence: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers.NICE guideline [NG97].Published: 20 June 2018
2.Alzheimer's Association: 2018 Alzheimer's Association Dementia Care Practice Recommendations.January 18, 2028.Accessed February 3, 2025.
痴呆症的预后
痴呆通常呈进行性加重。然而，进展速度差异很大，并且取决于病因。痴呆症会缩短预期寿命，但对生存期的估计各不相同。在美国的一项前瞻性研究中，阿尔茨海默病患者从最初诊断起的中位生存期，男性为 4.2 年，女性为 5.7 年（1）。在一项涉及超过500万人的荟萃分析中，这些人在确诊痴呆症后至少被随访1年，中位生存期为4.8年，入住护理院的中位时间为3.3年；与其他诊断相比，女性和阿尔茨海默病患者的生存期较长（2）。
临终事宜
预后参考
1. Larson EB, Shadlen MF, Wang L, et al: Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 140(7):501–509, 2004.doi:10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00008
2.Brück CC, Mooldijk SS, Kuiper LM, et al.Time to nursing home admission and death in people with dementia: systematic review and meta-analysis. BMJ388:e080636, 2025.Published 2025 Jan 8.doi:10.1136/bmj-2024-080636
关键点
痴呆不同于与年龄相关的记忆丧失和轻度认知功能损害，它会导致干扰日常功能的认知障碍。
需注意家属报告的 “症状突然发作”，可能只是他们突然意识到了患者此前逐渐进展的症状。
考虑认知衰退的可逆病因，如结构性脑疾病（如，常压脑积水，硬膜下血肿），代谢疾病（如甲状腺功能低下，维生素 B12 缺乏症），药物，抑郁症，和毒素（例如，铅）。
进行床旁精神状态检测，必要时进行正式的神经心理学测试，以确认认知功能在≥2个领域受损。
建议或帮助安排相关措施，以最大限度地保障患者安全，为患者提供熟悉舒适的环境，并为照护者提供支持。
考虑辅助药物治疗，并建议临终安排。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对该资源的内容不承担任何责任。
