儿童和青少年中人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染

HIV 传播至儿童的最常见方式为：

• 感染的母亲在分娩前或分娩期间传播

• 出生后通过母乳喂养（胸部喂养）

在美国，绝大多数 HIV 感染儿童是在出生前或出生时感染的（称为垂直传播或母婴传播）。其余儿童中，大多接受了受污染的血液或血液制品，少数儿童因性虐待而感染。

由于改善了血液和血液制品的 HIV 筛查安全措施，近年来没有以这种方式传播 HIV。

怀孕或哺乳期间没有接受 ART 治疗的人群中，约 15% 至 40% 的人会将感染传染给婴儿。传播最常发生在待产和分娩过程中。

传播风险在以下母亲中最高：

• 妊娠或哺乳期间获得性 HIV 感染

• 因 HIV 感染而病情严重

• 身体里有更多病毒

• 白细胞计数低

然而，在美国，母婴传播率已显著下降，从 1991 年的约 25% 降至 2024 年的约 1%。因强化妊娠和分娩期间的检测、及治疗受感染的孕妇，母婴传播已经减少。

病毒也可通过母乳传播。一些出生时未感染的婴儿，如果从感染 HIV 的母亲那里哺乳，也会感染 HIV。最常见的是，传播可能在出生的最初几周或几个月发生，但是可能稍后才发生。母乳喂养传播 HIV 的风险在体内病毒载量高的母亲中更高，包括那些在怀孕期间或哺乳期间感染 HIV 的母亲。然而，接受 ART 且血液中的 HIV 病毒水平始终未被检出的 HIV 感染母亲在哺乳期间将感染传播给婴儿的几率低于 1%。

在青少年中，HIV 感染的传播途径与成人相同：

• 无保护的阴道或肛门性交

• 共用感染的针头

青少年如果进行无保护措施的性行为，则 HIV 感染的风险升高。注射毒品时共用感染针头的青少年也面临升高的风险。

在美国和其他高收入国家，大多数 HIV 感染儿童接受 ART。但是，如果儿童未接受 ART，HIV 感染的常见症状包括：

• 生长延缓和成熟迟滞

• 数个身体区域内淋巴结肿大

• 细菌感染的反复发作（尤其是肺、耳和鼻窦感染)

• 反复腹泻

• 脾或肝肿大

• 口腔真菌感染（鹅口疮）

• 贫血

• 心脏问题

• 肝炎

• 其他机会性感染

随着儿童的免疫系统变差，各种其他症状和并发症可能出现。

有时，未接受 ART 的较大儿童会出现反复发生的细菌感染，例如中耳感染（中耳炎）、鼻窦炎、血液带菌（菌血症）或肺炎。一些未经治疗的 HIV 感染儿童会发展为肺部炎症（淋巴样间质性肺炎）。

未经治疗的儿童通常至少会经历一次耶氏肺孢子菌肺炎（参见“免疫系统受损人群的肺炎”）。这种严重的机会性感染可以在早至 4 至 6 周龄发生，但大多在分娩前或分娩时获得 HIV 感染的 3 至 6 月龄婴儿中发生。患有耶氏肺孢子菌肺炎的婴儿和大龄儿童通常会出现肺部炎症伴咳嗽、呼吸困难和发热。肺孢子菌肺炎是 AIDS 儿童和成人患者的主要死亡原因。

在相当数量的未经治疗 HIV 感染儿童中，进行性脑损伤妨碍或延迟其达到发育里程碑（如行走和说话）的时间。这些儿童可能具有受损的智力及相对于其体格显小的头部。一些未经治疗的感染儿童会逐渐丧失社交和语言能力以及肌肉控制能力。他们可以变得部分瘫痪或步态不稳，或其肌肉可能变得有些僵硬。

如果 HIV 感染未得到治疗，贫血（红细胞计数低）很常见。它导致儿童变得虚弱和容易疲劳。

少数未经治疗的儿童可能会出现心脏问题，例如心跳过速或不规则，或心力衰竭。

未经治疗的儿童通常还会出现肝脏炎症（肝炎）或肾脏炎症（肾炎）。

癌症在晚期 HIV 感染儿童中并不常见，但非霍奇金淋巴瘤和脑淋巴瘤的发生率高于未感染儿童。卡波西肉瘤在感染 HIV 的儿童中非常罕见。

ART 已经显著地改变 HIV 感染在儿童中的症状。ART 非常有效，使医生能够将 HIV 感染作为慢性疾病进行管理。接受 ART 治疗的 HIV 感染儿童通常不会因 HIV 感染而发生机会性感染，也不会出现生长发育迟缓。

尽管 ART 可明显减轻 HIV 感染对脑部和神经系统的影响，但在生长发育的关键期接受 ART 治疗的 HIV 感染儿童中，行为、发育和认知问题的发生率似乎增加。不清楚这些问题是否由 HIV 感染本身、用来治疗 HIV 的药物，还是在 HIV 感染的儿童中常见的其它生物、心理和社会因素引起。

由于 ART 使儿童得以存活多年，越来越多的 HIV 患者出现了 HIV 感染和 ART 的长期并发症。这些并发症包括肥胖、心脏病、糖尿病和肾脏疾病。这些并发症可能与 HIV 感染本身有关，也可能与 ART 药物的副作用有关。

当通过常规产前血液筛查确定孕妇有 HIV 感染时，应开始儿童的 HIV 感染诊断。女性应在妊娠早期接受 HIV 感染检测，以及在妊娠晚期再次检测是否有新获得的 HIV 感染。

在孕妇留在医院待产室和分娩室时，可以使用血液或唾液进行 HIV 快速检测。这些检验可以在数分钟至数小时内提供结果。

对于 18 个月以下的所有儿童，包括新生儿，标准的成人 HIV 抗体或抗原血液检测无效，因为感染 HIV 的母亲所生婴儿的血液中几乎总是含有通过胎盘传递的 HIV 抗体，即使该婴儿未受到感染也是如此。

因此，为了明确诊断 18 个月以下儿童中的 HIV 感染，需要进行称为核酸检测 (NAT) 的特殊血液检测。如果 NAT 从孩子的血液中发现 HIV 的遗传物质（DNA 或 RNA），则可以确诊 HIV 感染。

新生儿在出生时接受检测。之后，应定期进行 NAT，通常在出生后的最初两周、1 至 2 个月龄时以及 4 至 6 个月龄时进行。在 6 月龄前，这种频繁检验可确诊大部分 HIV 感染的婴儿。某些出生后感染 HIV 风险较高的婴儿可能需要更频繁地接受检测。高危人群包括以下母亲所生的婴儿：

• 有感染 HIV 的风险

• 没有接受产前护理

• 怀孕期间没有接受 ART，或仅在分娩后才接受 ART

• 妊娠后期（妊娠中后期或晚期）开始 ART

• 分娩前 4 周内体内病毒水平未知或过高（尤其是阴道分娩）

• 在怀孕和哺乳期间有新发或先前存在的 HIV 感染（在这种情况下，应该停止哺乳)

对于 18 个月以上的儿童和青少年，可以使用与诊断成人 HIV 感染的检测方法相同的方法。这些通常是血液检查，旨在寻找 HIV 抗体和抗原。（抗体是由免疫系统产生的蛋白，有助于防御机体免受攻击，而抗原是可以在体内引发免疫反应的物质——请参见检测针对微生物的抗体或微生物抗原的测试。）

一旦儿童诊断出 HIV 感染，医生会定期间隔 3-4 个月进行血液检查，以监测 CD4+ 淋巴细胞数量（CD4 计数）和血液中病毒颗粒数量（病毒载量）。

淋巴细胞是一种白细胞。随着 HIV 感染的加重，CD4+ 淋巴细胞的数量减少。如果 CD4 计数低，则儿童更可能出现严重感染和其他 HIV 并发症，例如某些癌症。

随着 HIV 感染加重，病毒载量增加。病毒载量有助于医生预测在未来几年 CD4 细胞计数的下降速度。

CD4 计数和病毒载量有助于医生判断儿童的病情严重程度、治疗效果以及是否需要其他药物来预防或治疗并发症。

所有 HIV 感染儿童都应立即或尽快接受抗逆转录病毒 (ART) 药物，理想情况下应在确诊后 1 至 2 周内开始治疗。儿童接受的抗逆转录病毒药物治疗大多数与成人相同（参见人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的药物治疗）。但是，并不是所有用于大龄儿童、青少年和成人的药物都可以供婴幼儿使用，部分原因是有些药物不能以液体形式提供。

ART 会根据儿童的具体情况进行调整，但与青少年和成人的治疗方案非常相似，这主要是因为这些年龄组的用药方案都包含相同的 3 种抗逆转录病毒药物组合：

• 两种核苷/核苷酸类逆转录酶抑制剂 (NRTI) 加

• 一种整合酶抑制剂

极少数情况下，会将一种非核苷类逆转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂 (NNRTI) 与 2 种 NRTI 联合使用。

一般来说，儿童出现与成人相同类型的不良反应，但发生率低得多。

人类免疫缺陷病毒的简化生命周期

与所有病毒一样，人类免疫缺陷病毒（HIV）利用其感染细胞（通常是CD4+淋巴细胞）的遗传机制进行繁殖（复制）。 HIV首先附着并穿透其靶细胞。 HIV将病毒的遗传密码RNA释放到细胞内。病毒要复制，其RNA必须转化为DNA。RNA通过一种称为逆转录酶（由HIV产生）的酶进行转化。HIV在此阶段极易发生突变，因为逆转录酶在将病毒RNA转化为DNA的过程中容易出错。 病毒DNA进入细胞核。 在整合酶（同样由HIV产生）的帮助下，病毒DNA与细胞的DNA整合。 被感染细胞的DNA现在开始产生病毒RNA以及组装新HIV所需的蛋白质。 新病毒由RNA和短链蛋白质组装而成。 病毒通过出芽方式穿过细胞膜，包裹一层细胞膜片段，并从受感染细胞上脱离。 为了能够感染其他细胞，出芽的病毒必须成熟。当另一种HIV酶（HIV蛋白酶）切割病毒内的结构蛋白，导致其重新排列时，病毒即告成熟。 用于治疗HIV感染的药物是基于HIV的生命周期研发的。这些药物抑制病毒用于复制或附着和进入细胞的三种酶（逆转录酶、整合酶和蛋白酶）。

医生通过定期测量儿童血液中的病毒数量（病毒载量）和儿童 CD4+ 细胞计数来监测 ART 效果（请参见儿童 HIV 感染的诊断）。医生通常会做其他一些实验室检查，并给青春期女孩做妊娠检查。

血液中病毒数目增加可能是 HIV 病毒对药物形成耐药性或患儿未持续服用药物。在任一种情况下，医生可能需要改变药物。为了监测孩子的病程，医生会检查孩子并每 3 到 4 个月对孩子进行血液检查。其他血液检查和尿液检查每隔 6 到 12 个月进行一次。

依从性是指遵医嘱服药。遵守开具的 ART 给药方案极为重要。如果儿童低于规定的频率服用 ART 药物，则其系统中的 HIV 可能迅速变得永久耐受一种或多种药物。然而，对父母和儿童而言，可能难以遵守并依从复杂的药物治疗方案，这可能限制治疗的有效性。为了简化治疗方案并改善依从性，可以给予内含 3 种或更多种药物的片剂。这些片剂可能仅需要一天服用 1 次或 2 次。目前，液态形式的药物味道更好，这提高了依从性。

相对于更小的儿童，青少年对 ART 的依从性可能更差。患有其他慢性疾病（例如糖尿病或哮喘）的青少年可能难以坚持治疗方案（另见有特殊医疗保健需求的儿童和青少年）。青少年想跟自己的同龄人一样，并会因自己的病而感到孤立。漏服或停止治疗可能是他们否认患病的方式。这些以及其他可能使 HIV 感染青少年的治疗复杂化并降低其依从性的问题包括：

• 缺乏自尊心

• 生活方式混乱和无条理

• 害怕因疾病而孤立

• 有时缺少家人支持

• 交通困难

• 经济拮据

• 就医途径有限

此外，青少年可能无法完全理解当他们未感到生病时为何必需服药，以及他们可能很担心副作用。

尽管青少年频繁接触儿科卫生保健团队，但是自出生起已经感染的青少年可能害怕或否认他们的 HIV 感染，或不信任卫生保健团队提供的信息。保健团队可能不直接面对那些支持系统方面较差的青少年以满足其服药需求，而是帮助他们将精力集中在实际问题上，例如如何避免机会性感染以及如何获得有关生殖健康服务、住房和提高学习成绩的信息（参见向成人护理过渡）。

为了预防肺孢子菌肺炎，医生会根据感染 HIV 的儿童的年龄和 CD4 计数（一种称为 CD4 淋巴细胞的特定血细胞的数量）或 CD4 百分比（CD4 淋巴细胞占白细胞总数的比例），给他们用抗生素甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。HIV 感染的女性所生的所有婴儿从 4 至 6 周龄开始给予甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，直到检查显示他们没有感染。对不能耐受甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的儿童，可以给予药物氨苯砜、阿托伐醌或戊脘脒。

为了预防鸟分枝杆菌复合体感染，医生会根据儿童的年龄和 CD4 计数，给免疫系统严重受损的 HIV 感染儿童使用阿奇霉素或克拉霉素。利福布汀是一种替代抗生素。

几乎所有 HIV 感染的儿童都应接受常规儿童疫苗接种，包括：

• 白喉、破伤风和百日咳 (DTaP) 疫苗

• 破伤风-白喉-百日咳 (Tdap) 疫苗

• 灭活脊髓灰质炎疫苗（非活疫苗）

• 灭活流感疫苗（非活疫苗）

• b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 疫苗

• 甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗

• 轮状病毒疫苗

• 脑膜炎球菌 ACWY (MenACWY) 疫苗

• 肺炎球菌结合疫苗 (PCV) 和肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV)

• 人乳头瘤病毒 (HPV) 疫苗

• COVID-19 疫苗

Nirsevimab 是一种含有抗呼吸道合胞病毒（RSV）抗体的药物，应给予母亲在孕期未接种 RSV 疫苗的 HIV 感染婴儿使用。

也建议家庭成员每年进行灭活或活流感疫苗免疫接种。

某些含有活细菌的疫苗，例如卡介苗（在美国以外的一些国家用于预防结核病），或含有活病毒的疫苗，例如口服脊髓灰质炎病毒疫苗（美国不可用，但在世界其他地区仍在使用），可能会导致免疫系统严重受损的 HIV 感染儿童发生严重甚至致命的疾病。然而，对于免疫系统未严重受损或无 HIV 感染症状的 HIV 感染儿童，建议接种麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）活疫苗、水痘活疫苗，以及在世界某些地区接种的黄热病活疫苗、日本脑炎活疫苗和登革热活疫苗。

由于病毒会损害 HIV 感染儿童的免疫系统，疫苗对 HIV 感染儿童的有效性可能会降低。CD4+ 计数极低的 HIV 感染儿童，无论是否接种过疫苗，一旦接触到疫苗可预防的疾病（例如麻疹、破伤风或水痘），都被认为有感染风险。为了增强免疫系统，从而预防严重或反复的细菌感染，医生通过静脉（静脉内）给予这些儿童免疫球蛋白。静脉用免疫球蛋白是从志愿者供体获得的纯化的抗体溶液。医生还会给接触过麻疹的未接种疫苗的家庭成员静脉用免疫球蛋白或立即接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。

HIV 感染的儿童应被允许上学，不受限制，并且不应限制对 HIV 感染儿童的寄养、收养或儿童护理。

告知儿童其疾病的程度和时间取决于年龄和成熟度。年长儿童和青少年应意识到他们的诊断和性传播的可能性，并应给予适当的建议。有罪感（尤其是年龄较大的儿童和青少年）很常见。家庭中任何抑郁的人员都应该接受咨询。

家属可能不愿意将诊断告知近亲以外的人，因为这会在患病儿童及其家人中造成社交孤立和抑郁。由于与本病相伴的污名、学校和日托中心例行使用全面防护措施、以及感染极不可能向其他儿童传播的事实，所以除父母、医生及学校护士以外，其他人没有必要知道儿童的 HIV 状况。

只要身体条件允许，HIV 感染儿童应该尽可能多地参与儿童日常活动。与其他孩子互动可增进社交发展和自尊感。

当前对受感染孕妇的预防疗法在减少传播方面非常有效。孕妇一旦诊断出 HIV 感染并准备按照指示遵循治疗，应立即开始抗逆转录病毒治疗 (ART)。已接受 ART 的 HIV 感染孕妇应在整个妊娠期间继续治疗。HIV 感染的人士在试图怀孕时也应继续 ART。

除接受 ART 外，抗逆转录病毒药物齐多夫定 (ZDV) 在孕妇待产和分娩时通过静脉（静脉内）给药。新生儿出生后，在出生后的头 2 周内，每天口服两次 ZDV（对于某些 HIV 感染风险较高的新生儿，有时还需要额外使用 4 至 6 周的抗病毒药物）。母亲和婴儿接受联合 ART 药物治疗，可将 HIV 传播率从 25% 降低到 1% 或以下。同样，在分娩开始前进行剖宫产（剖腹产）可能降低新生儿感染 HIV 的风险。对于感染不能被 ART 很好控制的孕妇，医生可能建议剖腹产。分娩后，所有 HIV 感染的女性继续使用 ART。

HIV 可以在哺乳期间和母乳中传播，但风险非常低。想要母乳喂养的母亲应与医疗保健专业人员进行咨询和决策讨论。

在营养不良和感染风险较高且无法获得安全、价格合理的婴儿配方奶粉或母乳库提供的巴氏消毒捐赠母乳的国家，母乳喂养的益处可能大于 HIV 传播的风险。在这些国家，接受医疗监测的 HIV 感染母亲可以继续母乳喂养至婴儿至少 12 月龄。医生可能会决定在整个母乳喂养期间给婴儿使用 ART（例如奈韦拉平或拉米夫定）。

感染 HIV 的母亲不应向母乳库捐赠母乳。

感染 HIV 的母亲不应预先咀嚼婴儿的食物，因为母亲口腔分泌物中可能含有病毒，从而污染食物（例如，口腔有开放性溃疡或牙龈出血的母亲）。

由于可能不知道儿童是否有 HIV 感染状况，所有的学校和儿童日托中心都应该采用专门的程序来处理意外事件（如鼻出血），以及清洁和消毒被血污染的物件表面。

在清洁期间，建议工作人员避免其皮肤与血液接触。乳胶手套应当常规提供，并且脱掉手套后应当洗手。

受污染的物件表面应使用新配制的漂白剂溶液清洁和消毒，该溶液应包含 1 份家用漂白剂和 10 至 100 份水。

这些做法称为普遍性预防措施，不仅适用于感染 HIV 的儿童，而且适用于所有儿童以及涉及血液的所有情况。

由于 HIV 感染不会通过唾液或泪液传播，因此应允许 HIV 感染儿童在学校和日托中心不受限制地上学。然而，感染 HIV 的幼儿对他人的风险可能增加，例如，有开放性皮肤溃疡或攻击性咬人的儿童，需要特别的预防措施。

HIV 感染的儿童应学会良好的卫生和行为（例如洗手、及时伤口护理，以及注意不要共用个人物品，如剃须刀或牙刷)，以减少对他人的风险。

青少年的预防与成人预防相同。

所有青少年都应该可接受 HIV 检测，并应教导他们 HIV 是如何传播的以及如何避免 HIV 传播，包括避免高危行为（例如共用感染针头）和性行为或采取更安全的性行为。应努力纳入 HIV 感染风险高的青少年，例如与男性发生性行为的黑人和西班牙裔青少年男性。

在暴露于 HIV 之前服用抗逆转录病毒药物可以降低感染 HIV 的风险。这种预防性治疗称为暴露前预防 (PrEP)。PrEP 药物包括富马酸替诺福韦二吡呋酯/恩曲他滨（TDF/FTC）、替诺福韦艾拉酚胺/恩曲他滨（TAF/FTC）、来那卡帕韦和卡博特韦。

如果每天用药或遵医嘱用药，PrEP 效果最佳，但价格昂贵，因此 PrEP 通常推荐给未感染 HIV 但感染风险较高的人群，例如性伴侣感染 HIV 的人（包括年龄较大的青少年）、男男性行为者以及跨性别者。有 HIV 感染风险的青少年也可接受 PrEP(尤其是性活跃的青少年)，但有关保密性和成本的问题可能会使青少年获得 PrEP 比成人更复杂。

使用 PrEP 的人仍然需要使用其他方法来预防其他性传播感染 (STI) 或血源性感染（例如，乙型肝炎和丙型肝炎)，包括坚持使用避孕套和不共用针头注射药物。