抑郁障碍

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重度抑郁症（单相抑郁症）

主要症状和体征包括情绪低落、缺乏愉悦感、体重变化、疲劳、睡眠障碍、精神运动性激越或迟缓、无价值感或内疚感、思维困难以及自杀念头或行为。

患者可能看起来很痛苦、眼中含泪、眉头紧皱、嘴角下垂、萎靡的姿势、眼神接触差、缺乏面部表情、肢体活动和语言变化（如声音很小、缺乏韵律、使用单音节词）。外表可能会和帕金森病混淆。有些患者的抑郁情绪严重到眼泪都哭干了，他们通常无法体验情感而觉得世界变得没有颜色和生气。

营养状况可能严重受损，显著的体重减轻可能需要立即干预。

一些抑郁症患者忽视个人卫生或他们的孩子、其他亲人或宠物。

持续性抑郁障碍

抑郁症状持续 ≥ 2年以上无缓解可诊断持续性抑郁障碍（PDD），包括了以往的慢性抑郁症和恶劣心境。

主要症状和体征包括情绪低落、疲劳、食欲变化、睡眠障碍、精神运动性激越或迟缓、自尊心下降、绝望感以及思维困难。

通常为青少年期隐匿起病，会持续多年或数十年。症状数量常在重度抑郁发作的诊断阈值上下波动。

患者存在习惯性的忧郁、悲观、缺乏幽默、被动、嗜睡、内向、对自我和他人吹毛求疵而且抱怨。PDD患者也更有可能患有潜在的焦虑障碍、物质使用障碍或人格障碍（例如边缘型人格障碍）。

经前烦躁障碍

经前期功能失调障碍是指与月经周期明显相关的心境和焦虑症状，在月经前期发病，月经过后症状缓解。症状必须是在过去一年中的多数月经周期中存在。

主要症状包括情绪波动（包括抑郁情绪）、易怒、愤怒、人际冲突加剧、绝望感、焦虑或紧张感，以及其他抑郁症的症状。同时存在关节疼痛、腹胀感、乳房胀痛或体重增加等躯体症状。

临床表现与经前期综合征类似，但更为严重，会引发具有临床意义的痛苦和 / 或显著的社交、职业功能损害。该病可在初潮后的任何时间发病，临近更年期可能加重，但绝经后会终止。在育龄期女性中的患病率估计约为1%至6%（6）。

长期悲伤障碍

长期悲伤是失去亲人后持续的悲伤。它与抑郁症的不同之处在于，悲伤与特定的损失有关，而不是与抑郁症相关的更普遍的失败感。与正常的悲伤相反，这种情况可能会导致严重的残疾，需要专门为长期悲伤障碍设计的治疗。

典型症状包括情绪上的痛苦、孤独感、麻木感、难以置信、感觉自己的一部分已经消逝、回避会让人想起所爱之人的事物，以及难以重新投入生活之中。

（一些有用的筛查工具包括 Inventory of Complicated Grief 和 Brief Grief Questionnaire。）

症状和体征参考

1. 1.Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al.Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry.2018;75(4):336-346.doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602

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6. 6.American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision.American Psychiatric Association Publishing; 2022.

一般诊断注意事项

具体（封闭式）问题有助于确定症状的存在、严重程度和持续时间。为了将抑郁障碍与普通的情绪波动区分开来，患者必须在社交、职业或其他重要功能领域存在明显的痛苦或损害。此外，该病症的症状不应能通过其他精神疾病、物质/药物使用情况或其他一般性身体疾病来更好地解释。

痛苦和功能受损的程度（躯体、社会和职业）以及病程的长短是对严重性进行分级的依据。临床医生还应以温和但直接的方式询问患者是否有任何伤害自己或他人的想法和计划，以及是否有过任何自杀威胁和/或企图。精神病性症状和紧张症，以及忧郁综合征，都提示为重度抑郁症。合并躯体疾病、物质使用障碍、焦虑障碍可增加严重程度。

重度抑郁症

要诊断重度抑郁症（以往称为单相抑郁障碍），必须在同一两周内几乎每天出现以下症状中的≥5项（1），且至少有一项症状是情绪低落或兴趣或愉悦感丧失：

• 大部分时间都情绪低落

• 大部分时间对几乎所有活动都缺乏兴趣或乐趣

• 显著的体重增加或减少（例如一个月内体重变化>5%）或食欲减退或增加

• 失眠（通常为睡眠维持障碍），或睡眠过多

• 他人观察到的精神运动性激越或迟滞（未自我报告）

• 疲劳或乏力

• 无价值或过度或不适当的内疚

• 思考能力下降或注意力不集中或犹豫不决

• 反复出现死亡或自杀想法、自杀未遂史，或有具体的自杀计划

若有躁狂或轻躁狂发作史（除非由物质或其他医学状况引起），则排除单相抑郁症诊断，并应评估是否存在双相情感障碍。

持续性抑郁障碍

要诊断持续性抑郁症（1），患者必须在≥2年（儿童或青少年为1年）的时间内，有超过半数的天数里一天中大部分时间存在情绪低落，并且存在以下情况中的≥2项：

• 食欲不振或暴饮暴食

• 失眠或睡眠过度

• 乏力或疲劳

• 自卑

• 注意力不集中或难以作出决定

• 绝望感

在这两年期间（儿童或青少年为一年），个体从未连续超过两个月没有出现上述症状。

若有躁狂或轻躁狂发作史（除非由物质或其他医学状况引起），则排除持续性抑郁障碍诊断，并应评估是否存在双相情感障碍。

经前烦躁障碍

经前烦躁障碍的诊断 (1)需要患者在月经开始前一周存在≥5项症状。症状需在月经来潮后数天内开始改善，且在月经结束后的 1 周内降至轻微或消失。症状必须包括 ≥1项：

• 明显的情绪波动（如突然感到伤心或泪流满面）

• 明显的易激惹或人际冲突增加

• 明显的悲伤、无助或自我贬低感

• 明显的焦虑、紧张和/或烦躁不安或易怒感

此外，还必须具备下列表现中的≥ 1项：

• 对日常活动兴趣降低

• 注意力集中困难

• 嗜睡、易疲劳或明显精力不足

• 食欲改变，暴饮暴食，或对特定食物的渴求

• 睡眠过多或失眠

• 压倒感或失控感

• 躯体症状，如乳房胀痛或肿胀，关节或肌肉疼痛，肿胀感和体重增加

长期悲伤障碍

长期悲伤是失去亲人后持续的悲伤。它与抑郁症的不同之处在于，其悲伤情绪与特定的丧失有关，而不是表现为与抑郁症相关的更普遍的症状。与正常的悲伤相反，这种情况可能会导致严重的残疾，需要专门为长期悲伤障碍设计的治疗。

延长性哀伤障碍的诊断对象为：在≥1年前（儿童和青少年为≥6个月前）经历亲近之人死亡，且其哀伤反应超出社会、文化或宗教规范与预期；反应持续存在；伴有显著功能损害；且在过去至少一个月内，几乎每天出现以下一种或两种症状（1）：

• 对逝者的强烈思念/渴望

• 沉湎于对逝者的思念或回忆（在儿童和青少年中，这种沉湎可能集中在死亡的具体情况上）

此外，自死亡发生以来，以下症状中≥3项至少持续半月：

• 身份混乱感（例如，感觉自己的一部分已经死亡）

• 对死亡的明显怀疑

• 回避能让人想起逝者已故的提示

• 与死亡相关的强烈情感痛苦（如愤怒、怨恨、悲伤）

• 难以重新融入个人的人际关系和活动中

• 情绪麻木

• 感觉生命无意义

• 强烈的孤独

一些有用的筛查工具包括复杂悲伤量表和简短悲伤问卷。

其他抑郁障碍

具有抑郁障碍特征的症状群，但未完全满足其他抑郁障碍的全部诊断标准，且引起具有临床意义的痛苦或功能损害，被归类为其他抑郁障碍（特定或非特定）。这包括两类情况：一是从未符合其他心境障碍诊断标准者，反复出现情绪低落，伴随至少≥4 项其他抑郁症状，每次持续<2 周（如复发性短暂抑郁）；二是抑郁发作持续时间较长，但症状数量未达到其他抑郁障碍的诊断标准。

当发现抑郁障碍的具体病因时，诊断通常为物质/药物诱发的抑郁障碍或其他医学状况所致的抑郁障碍。

破坏性心境失调障碍在儿童与青少年抑郁障碍章节中论述。

特别标注

重性抑郁症和持续性抑郁障碍可能包括一项或多项特别标注以描述抑郁发作期间的其他临床表现：

• 焦虑： 患者感到严重的紧张和不安，注意力难以集中，担心或害怕发生可怕的事情，或者觉得会失去自我控制。

• 混合特征：患者同时存在至少 3 项躁狂或轻躁狂症状（如情绪高涨、夸大观念、话多比平时增多、思维奔逸、睡眠需求减少）。患有此类抑郁症的患者发生双相情感障碍的风险增加。

• 忧郁特征： 患者几乎对所有活动丧失愉悦感，或对通常能带来愉悦的刺激无反应。他们表现为沮丧和绝望、过度的或是不恰当的内疚、早醒、明显的精神运动性迟滞或是激越、显著的食欲减退或体重下降。

• 非典型： 患者的情绪对正性事件有暂时的提高（如孩子的探访）。他们也有≥2项以下情况：对感知的批评或拒绝过度反应，沉重麻痹感（沉重感或下垂感，通常在四肢），体重增加或食欲增加，嗜睡。

• 精神病性： 患者存在妄想和/或幻觉。妄想通常表现为犯了不可原谅的过失或罪恶、罹患了不可治疗或是令人羞耻的疾病或是被迫害。 幻觉可能是听觉（例如，听力指责或谴责的声音）或视觉。若患者仅描述听到声音，需谨慎判断该声音是否为真性幻觉。

• 紧张：患者存在严重精神运动迟滞、过度无目的活动和 / 或退缩；部分患者会做鬼脸，并模仿他人言语（模仿言语）或动作（模仿动作）。

• 围产期：发病是在怀孕期间或分娩后4周内。精神病特征可能存在：杀婴行为通常和存在杀死婴儿的命令幻听或婴儿被附身的妄想的精神病性发作相关。

• 季节性：发作发生在一年中的特定时间，最常见于秋季或冬季。

诊断参考文献

1. 1.American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision.American Psychiatric Association Publishing; 2022.

早期支持

在明确改善开始之前，临床医生可能需要每周或每两周见一次患者，以提供支持、教育和监测进展。电话访问可以作为门诊的补充。

患者和他们的亲人可能会对患有精神疾病的想法感到担心或尴尬。临床医生可以通过解释来提供帮助：抑郁症是一种由生物性紊乱引起的严重医学疾病，需要特定治疗，且经治疗后预后良好。 并可以告诉患者及其家人抑郁症不是患者性格缺点（如懒惰、虚弱）的反应。告知患者康复过程往往存在波动，有助于他们客观看待绝望感，提高治疗依从性。

鼓励患者逐渐增加简单活动（如散步、规律运动）和社交互动，同时也要认可他们回避活动的意愿，需在二者间找到平衡。医生应提醒患者不要自责，告诉他们这些想法也是疾病表现的一部分，随着疾病的好转会消失的。

支持团体（例如，抑郁症和双相情感障碍支持联盟[DBSA]）可以通过提供一个分享共同经历和感受的论坛来帮助患者。

心理治疗

大量随机试验已经表明，心理治疗对重度抑郁症患者有效，既能治疗急性期症状，也能降低复发可能性（3）。已证实有效的心理治疗模式包括：

• 认知行为治疗

• 人际关系治疗

• 行为激活

• 问题解决疗法

• 精神动力性治疗

• 正念疗法

轻度抑郁患者的预后优于严重抑郁症，但严重抑郁的患者改善的幅度更大。

抑郁症的药物治疗

几类药物可用于治疗抑郁症：

• 选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）

• 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

• 5-羟色胺调节剂 （5-HT₂阻滞剂）

• 去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂

• N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂/σ-1激动剂

• 杂环类抗抑郁药（HCAs），包括三环类抗抑郁药（TCAs）

• 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

• 褪黑素能抗抑郁药

• 精神兴奋剂

• 氯胺酮和艾氯胺酮

药物选择可依据既往对特定抗抑郁药物的反应来指导。除此之外，SSRIs通常是一线首选药物。虽然不同选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对典型的抑郁症的疗效相当，但是它们的某些特性使之或多或少适合某种特定患者（见表抗抑郁药和抗抑郁药的选择与给药）。

电抽搐治疗（ECT）

ECT是在可控条件下通过电刺激诱发癫痫发作的治疗方式。其作用机制尚不确定，但癫痫发作的产生似乎是其抗抑郁作用不可或缺的一部分。

如果药物治疗无效，以下情况常采用ECT治疗（4–6）：

• 有自杀倾向的严重抑郁症

• 伴有激越或精神运动迟滞的抑郁症

• 伴有妄想症状的抑郁症

• 孕期抑郁症

拒食患者也需要进行ECT以挽救生命。电休克疗法对精神病性抑郁或紧张症疗效尤为显著（4）。

初始治疗期间（6至12次电休克治疗）的反应通常迅速（4）。ECT 后复发很常见，ECT 停止后通常会维持药物治疗。ECT（电休克疗法）也会逐渐减量，有时还会作为维持治疗手段来使用，以防止病情复发。

现代电抽搐治疗在全身麻醉下进行，患者通常耐受性良好，但急性期可能出现意识模糊和记忆障碍。大多数情况会在 ECT 疗程后 6 个月内改善并得到解决，但逆行性遗忘可能会长期持续。对于 ECT 前几个月的记忆尤其如此。有基线认知缺陷的患者、接受双侧治疗的患者、老年患者和接受锂治疗的患者发生记忆障碍和意识模糊的风险较高。

重复经颅磁刺激（rTMS）

重复经颅磁刺激（rTMS）用于急性期重度抑郁症的治疗，已获得随机试验（7）和共识建议（8）的广泛支持。低频 rTMS 可应用于右侧背外侧前额叶皮层（DLPC），高频 rTMS 可应用于左侧 DLPC。目前正在开发多种重复经颅磁刺激治疗方案，以提高疗效并缩短完整疗程所需时间。最常见的不良反应是头痛和头皮不适；两者在使用高频 rTMS 时比低频 rTMS 时更常见。

光疗

光疗法以其对季节性抑郁症的效果而闻名，但似乎对非季节性抑郁症也有效（9）。

可以在家中使用一种特殊的照明装置进行治疗，该装置在30至60厘米的距离上提供2500至10,000勒克斯的照明，患者每天坐在前面30至60分钟(光源强度较低，时间较长)。

对于晚睡晚起的患者，光疗在早晨效果最佳，有时可在下午 3 点至 7 点间补充暴露 5 至 10 分钟。对于早睡早起的患者，光疗在下午3点到7点之间最有效。

其他治疗

氯胺酮和艾司氯胺酮是用于治疗难治性抑郁症的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。

精神兴奋剂（如右旋安非他命、哌甲酯）有时会使用，常与抗抑郁药联用。许多随机试验支持它们在抑郁症中的使用（10）。

部分患者使用草药或其他补充剂。圣约翰草 对轻度抑郁可能有效，但数据是矛盾的（11）。 圣约翰草可能会与其他抗抑郁药或其他药物相互作用。一些关于omega-3补充剂（用作增效疗法或单药疗法）的随机试验表明，二十碳五烯酸具有抗抑郁作用（12）。

迷走神经刺激术是通过植入体内的脉冲发生器，对迷走神经进行间歇性刺激的治疗方式。该疗法可能对其他治疗无效的难治性抑郁有效，但通常需要 3 至 6 个月才能显现疗效（13, 14）。

通过植入电极靶向刺激膝下扣带回或前腹侧内囊/腹侧纹状体的深部脑刺激，在非对照病例系列研究中已显示出良好前景(15)。随机试验正在进行中。

治疗参考文献

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