卒中概述

作者:Andrei V. Alexandrov, MD, The University of Tennessee Health Science Center;
Balaji Krishnaiah, MD, The University of Tennessee Health Science Center
已审核/已修订 6月 2023
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小知识

中风是指脑的某一动脉突然阻塞或破裂,因失去供血而导致局部脑组织坏死(脑梗死)。症状会突然出现。

  • 大多数中风为缺血性(脑血管阻塞),但有一部分是出血性中风(动脉破裂)。

  • 短暂性脑缺血发作类似于缺血性中风,但无发生永久性脑损伤,症状通常可在1小时内消失。

  • 症状突然发生,也许会出现肌无力、瘫痪、身体一侧感觉异常或失去感觉、言语障碍、思维混乱、视物障碍、头晕、失去平衡或不协调,以及在某些出血性中风中,出现突发性严重头痛。

  • 诊断主要依靠症状,但是也需要进行影像学检查和血液检查。

  • 缺血性中风的治疗可能包括减少血栓形成的药物或溶栓的药物,有时进行各种操作来处理堵塞或变窄的动脉(例如血管成形术),或行手术来去除血栓(血栓切除术)。

  • 出血性中风的治疗可能包括控制血压和缓解脑部周围压力的药物和操作,以及手术纠正出血源。

  • 中风的恢复取决于很多因素,比如脑损害的部位、大小,患者的年龄、是否同时伴发其他疾病。

  • 控制高血压、高脂血症、高血糖、不吸烟有助于预防中风的发生。

中风之所以被称为脑血管病就是因为它影响大脑和向大脑供血的血管。

脑部血供

大脑血液供应的两套动脉系统:

  • 颈内动脉,从心脏沿颈前部供血

  • 椎动脉,从心脏沿颈后部供血

椎动脉在颅内合并形成基底动脉(头后部)。颈内动脉和基底动脉分为多个分支,包括脑动脉。一些血管形成了Willis环,连接脑部的颈内动脉和椎基底动脉。Willis环发出血管分支就像交通网络通路。这些分支携带着血液流向脑部的每个部分。

当供应脑部的大动脉堵塞了,有些人并没有症状或仅有轻微症状。但有些同样堵塞的患者可出现大面积缺血性中风。原因是什么? 部分的原因是因为侧支动脉。侧支动脉在不同的动脉之间起连接作用。这些侧支动脉包括Willis环和各个分支血管的连接血管。有些人天生就有发达的侧支动脉,能防止其中风,当一根血管阻塞了,侧支动脉可继续供血,有时就避免了中风的发生。有些人天生侧支动脉不发达,可能无法给受累的脑区提供足够的血液,从而导致中风。

机体也能通过生长新的动脉防止中风。当堵塞缓慢逐渐形成时(如同动脉粥样硬化),新动脉可能会及时生长,以保持受累脑区的供血,从而防止中风。如果中风已经发生,新生的血管能帮助阻止再次的中风事件(当时已经造成的损害是不能逆转的)。

在世界范围内,中风是第二常见的死亡原因。在美国,中风是成人的第五大致死原因及最常见的致残性神经损伤原因。在美国,每年大约有795000人中风,大约有130000人死于中风。

中风在老年人中比在年轻成人中更常见,通常是因为导致中风的疾病随着时间进展。在所有中风中,超过2/3的中风见于65岁以上的患者。中风在女性中比男性中更为常见,近60%的中风死亡发生在女性身上,可能是因为中风发生时女性平均年龄较大。

黑人、西班牙裔、美国印第安人和阿拉斯加土著人比非西班牙裔白人或亚洲人更有可能中风。黑人第一次中风的风险几乎是白人的两倍。黑人也比白人更有可能死于中风。

类型

中风有两种类型:

大约80%的中风是缺血性中风,通常是由于血栓堵塞血管所致。脑细胞一旦失去了血液供应,就不能获得血液中的糖和氧分。脑细胞的损害取决于血液断供的时间。如果缺血只是很短暂的时间,脑细胞会受抑制,但是有可能恢复。如果脑细胞血液断供的时间较长,则可能会死亡,并可能丧失某些功能,有时是永久性的。脑细胞在血液断供后多久才死亡可因人而异。某些脑区的脑细胞仅在数分钟后便死亡,但有些在30分钟或更长时间后也不会死亡。不过在脑细胞死亡后,不同的脑区有时可以学习并执行受损脑区以前的功能。

短暂性脑缺血发作(TIA),有时被称为小中风,通常是即将发生缺血性中风的早期预警信号。该病是由于特定脑区血流短时间中断所致。因血液供应很快恢复,脑组织不会像中风那样死亡,脑功能也很快恢复。

20%的中风是出血性中风,由于脑实质或脑表面出血。这种类型中风,因血管破裂干扰正常脑血流,且流出的血液可浸入脑组织或脑外周。直接接触脑组织的血液可刺激脑组织,随着时间进展,可以引起脑内形成疤痕组织,有时可导致癫痫发作

中风的危险因素

中风的一些危险因素可以在一定程度上得到控制或改变,例如,治疗可增加中风风险的疾病。

对于这两种类型的中风而言,主要可改变风险因素

许多这些因素也是动脉粥样硬化的危险因素,后者是缺血性中风的常见原因。在动脉粥样硬化中,动脉壁上形成的片状脂肪沉积使动脉变窄或阻塞。

导致过度凝血的凝血功能障碍是缺血性中风的风险因素。增加出血的疾病会增加出血性中风的风险。

高血压是缺血性中风和出血性中风特别重要的危险因素。

对于缺血性中风,可改变的主要风险因素还包括

对于出血性中风,可改变的主要风险因素还包括

  • 抗凝剂(抑制血液凝固的药物)的使用

  • 脑部动脉隆起(脑动脉瘤

  • 动脉和静脉连接异常(动静脉畸形

近几十年中风的发病率有所下降,主要是因为人们日益重视控制高血压和高胆固醇血症。控制这些危险因素降低了动脉硬化的风险。

无法改变的风险因素包括

  • 既往中风史

  • 老年人

  • 中风家族史(遗传因素)

中风的症状

中风或短暂性脑缺血发作的症状都是突然发生的。症状根据脑中堵塞或出血的精确位置而变化。脑部各区由特定血管供应。例如,如果控制左下肢肌肉运动的脑区血流阻断,就会出现相应左下肢的无力或瘫痪。如果支配右臂感觉的脑区血流阻断,右臂感觉就会缺失或减退。

脑特定区域受损

脑的不同区域控制不同的功能。因此,脑部损害的部位决定哪种功能会丧失。

脑卒中通常只损伤脑的一侧。因为脑内的大多数神经交叉到身体的对侧,所以症状出现在脑损害对侧的身体。但是,如果中风损伤脑干并影响某些脑神经,一些症状也可能出现在脑干受损侧的同一侧。损伤脑干的中风也可影响身体两侧。(脑干将大脑 [脑的最大部分] 与脊髓相连。脑神经将脑和脑干与眼睛、耳朵、鼻子和喉咙以及头部、颈部和躯干的各个部位直接相连。)

为什么中风通常只影响身体的一侧

脑卒中通常只损伤脑的一侧。因为脑内的大多数神经交叉到身体的对侧,所以症状出现在脑损害对侧的身体。

中风的警示症状

因为中风的早期治疗有助于限制功能和感觉丧失,所以每个人都应该知道中风的早期症状是什么。

有下列症状之一的人,即使症状很快消失,也应该立即去看医生

  • 身体一侧(例如,一侧面部、一侧上肢、下肢或躯体)突然无力或瘫痪

  • 身体一侧的感觉突然丧失或感觉异常

  • 突然说话困难,包括表达困难,有时语言不清

  • 突然意识模糊或理解困难

  • 突然视物模糊、失明,尤其是发生在一侧眼睛,以及复视

  • 突然眩晕或失去平衡而跌倒

一个或更多这类症状常见于出血性和缺血性中风。短暂性脑缺血发作的症状也类似,但是会在数分钟内消失,很少持续超过1小时。

脑出血包括以下症状:

  • 突发严重头痛

  • 恶心和呕吐

  • 短暂或持续意识丧失

  • 血压明显升高

其他症状

其他的早期症状包括记忆、思维、注意力和学习能力下降。有些患者可能无法识别自己身体的某些部位,可能无法意识到中风的影响。周边视野可能减少,听力可能部分丧失。可能出现吞咽困难、头晕及眩晕

患者可能在中风发生数天或更长时间后,开始难以控制大便和/或小便。失禁可能是永久性的。

后期还可能出现不自主僵硬、痉挛以及情绪失控。许多患者因中风而出现抑郁。

中风的影响

在大多数缺血性中风,患者通常在中风发生后立即最大程度丧失功能。但是大约有15%~20%的患者是进展性的,在1~2天内症状会逐步加重。这种中风称作进展性中风。脑出血的患者,症状通常在数分钟到数小时达到高峰。

中风后的数天到数月,即使脑细胞已经缺血坏死,部分神经功能也能慢慢恢复。这是因为某些脑区有时可以执行受损脑区以前的功能,这被称为可塑性。但是,中风的早期影响(包括瘫痪)可能是永久性。肌肉失用后会慢慢僵硬和痉挛,有时会发生痛性肌痉挛。行走、吞咽、清晰地说出单词以及进行日常活动可能仍然困难。记忆、思维、注意力、学习和情绪控制缺陷也许是永久性的。抑郁、听力和视力的下降或者眩晕有可能持续存在。

中风的并发症

严重的中风会发生脑水肿,会导致颅内压增高。出血性中风涉及脑或覆盖脑的组织内出血。颅内压可能增高。升高的颅内压可以导致脑在颅腔内侧移和下移,而直接或间接导致脑损害。脑组织可能会受压,并穿过将脑分成不同隔室的硬性结构,从而导致称为的危险问题。压力影响脑干(连接脑部和脊髓)中控制意识和呼吸的区域。脑疝可导致意识丧失、昏迷、呼吸不规则和死亡。

中风可以导致其他问题。

如果有吞咽困难,就可能误将食物、液体或口腔里的唾液吸入肺内。这种吸入(称为误吸)会导致严重的吸入性肺炎。吞咽困难后进食减少,导致营养不良和脱水。

患者可能表现为呼吸困难。

随着时间的推移,不能移动会导致压疮、肌肉萎缩、肌肉永久缩短(挛缩)以及腿部和骨盆深静脉血栓形成(深静脉血栓形成)。血栓脱落后经过血液循环,能够堵塞肺血管(肺栓塞)。

如果小便控制能力下降就有可能发生尿路感染

中风的诊断

  • 医师的评估

  • 计算机断层扫描或磁共振成像

  • 实验室测试,包括测量血糖的测试

症状和体格检查结果可提示中风诊断,但需要检查来帮助医生确定以下情况:

  • 是否有中风

  • 是缺血性还是出血性中风

  • 严重程度以及是否需要立即治疗

  • 预防未来中风的最佳途径

  • 是否需要康复训练,如果需要,应包括哪些内容

应当立即检测血糖水平,因为低血糖水平(低血糖症)偶尔会导致与中风相似的症状,例如一侧肢体瘫痪。

进行脑部计算机断层扫描(CT)或磁共振成象(MRI),以便:

  • 确定中风是否发生,并估计中风发生的时间

  • 确定是缺血性还是出血性中风

  • 找出可以通过机械方式去除的血块堵塞的大动脉 - 称为血管内(机械)取栓

  • 检查颅骨内压力增加的迹象(颅内压)

除了一些蛛网膜下腔出血外,这些测试可以检测出大多数出血性中风。当 CT 未发现中风时,可行脊椎穿刺检查看有无蛛网膜下腔出血引起的血液。CT和MRI也能检测很多缺血性中风,但有时要到症状发生数小时后。

其他影像学检查包括磁共振血管造影CT 血管造影和脑血管造影。脑‭‬血管造影‭‬时,将一根细而柔韧的管子(导管)插入腹股沟动脉,通常在腹股沟,并穿过主动脉到达颈部的动脉进入颅内。将造影剂注入脑部动脉,使其在 X 光片上可见。然而,由于CT血管造影术的侵入性较小,它已经在很大程度上取代了脑血管造影术。CT 血管造影需要将造影剂注入手臂静脉——与在动脉内插入导管相比,这是一种略为更安全的选择,操作与脑血管造影类似。

如果需要确诊,一种称为弥散加权MRI的特殊类型MRI可以显示严重且通常永久损伤和不起作用的脑组织区域。弥散加权MRI通常可以帮助医生区分短暂性脑缺血发作和缺血性中风。但是,该程序并不总是可用。

为了确定中风的原因,医生会试图确定问题所在:

  • 心脏:进行心电图 (ECG)、超声心动图血液检查,以检查可能导致血栓形成并使血栓进入脑部的心脏损伤。

  • 血管:进行CT、MRI和超声检查,以检查从心脏到脑部的血管。

  • 血液:进行血液检查以检查导致凝血的疾病。

医生还对与中风相关或导致中风的问题进行检查,如心脏感染、低氧血症、脱水等。医生检查尿液中的可卡因

根据需要进行其他检查。一旦怀疑中风,应尽快评估患者的吞咽能力,有时在吞入可在X线上看到的物质(不透射线的造影剂,如)后进行X线检查。如果患者有吞咽困难,除了有时给予药物外,不给予患者口服任何东西,直到他们的吞咽功能改善。

根据医生怀疑的中风分型,进行更多相关检查,以寻找病因。

医生经常使用一套标准化的问题和指令来确定中风的严重程度和患者的恢复情况。包括评估意识水平、回答问题的能力、执行简单指令的能力、视力、上下肢功能和语言功能。

中风的治疗

  • 如果需要,采取措施支持呼吸等重要生命功能

  • 溶解血栓或减少血栓形成的各种药物

  • 治疗动脉阻塞或狭窄的各种手术,去除血栓的手术,或插入线圈阻塞动脉瘤

  • 帮助患者尽可能多地恢复正常功能

  • 中风后问题的治疗

任何人一旦出现中风症状就应该立即到医院去检查。治疗越早,康复的机会就越大。因此,紧急医疗服务和医院正在不断开发新的更好的方法,在症状出现后尽快治疗中风患者。

医生会检测患者的生命体征,包括心率、呼吸、体温、血压,并尽量维持正常。如果不正常则需要立即采用措施。例如,如果患者昏迷或是无反应(也许是由于脑疝),也许需要机械通气(通过鼻或口进行气管插管)帮助呼吸。如果症状提示颅内压很高,需要立即给降颅压的药物,就可能需要通过检测仪定期检测颅内压。

中风发生后的前几个小时和前几天使用的其他治疗方法取决于中风的类型。

治疗缺血性中风可能包括:

  • 药物(如抗血小板药物、抗凝药、分解血栓的药物和控制高血压的药物)

  • 将一根细的柔性管(导管)插入动脉,通常在腹股沟,然后通过主动脉插入颈部动脉,然后通过导管注射药物以溶解血栓(动脉内溶栓

  • 使用穿过导管的器械(称为血管内操作)去除血栓(机械血栓切除术),扩张狭窄动脉(血管成形术)和/或放置支架以扩张狭窄动脉

  • 手术(动脉内膜切除术)去除阻塞颈部动脉血流的脂肪沉积

出血性中风的治疗可能包括:

  • 如果需要的话,进行有助于凝血的治疗(例如维生素 K 和输注新鲜冷冻血浆或血小板)

  • 使用药物控制非常高的血压

  • 偶尔,手术去除大面积的积血或放置分流器以减轻颅骨内的压力

  • 通过导管将小线圈或支架插入受影响区域,以治疗破裂的脑动脉瘤蛛网膜下腔出血的最常见原因——出血性中风)

后来的持续治疗侧重于

  • 防止后续中风

  • 治疗和预防中风引起的问题

  • 帮助患者恢复尽可能多的功能(康复)

表格

康复

中风后的强化康复可以帮助许多人克服残疾。康复锻炼或训练可以使无病变的脑部区域学习并执行脑部损伤区的功能。此外,患者还可学习使用未受影响的肌肉,以弥补功能的缺失。

康复的目标包括:

  • 尽可能恢复日常活动中的正常功能

  • 保持和改善身体状况,改善行走

  • 帮助患者再学习原有的技能,并学习所需的新技能

康复的程度取决于脑部损伤的部位、患者整体健康状况、中风前的功能和认知能力、社会环境、学习能力和态度。耐心和坚持是最重要的。积极参与康复的过程可以帮助人们免于抑郁。

入院后1~2天内只要患者体能允许,就应当尽快进行康复锻炼。移动受影响的肢体是康复的重要部分。定期移动四肢有助于防止肌肉变短变紧(称为痉挛)。它还有助于保持肌肉张力和力量。如果患者不能自己移动肌肉,治疗师会为他们移动四肢。鼓励患者进行其他活动,例如床上移动、转身、改变姿势以及坐起。

中风引起的一些问题需要特殊的治疗,例如,帮助行走(步态或行走训练),改善协调和平衡,减少痉挛(肌肉不自觉收紧),或补偿视力或语言问题。

出院后应当在门诊、护理院或在家继续进行康复训练。职业或物理治疗师可以使得功能障碍的患者生活更为容易和安全。

家庭成员和朋友通过学习中风的基本知识,从而更好理解和支持患者,并鼓励患者进行康复训练。这些支持性团队能够给中风患者和照料者提供情感支持和锻炼建议。

中风的预后

中风治疗越早,脑损伤可能越小,恢复的机会也越大。

某些因素可能提示中风的预后比较差。有意识障碍或者累及左侧脑半球大部分区域(语言中枢)的中风可能特别严重。

通常情况下,在中风数天后,患者改善越快,最终改善便越多。通常在中风后6个月内不断改善。在缺血性中风的成年人中,在12个月后仍然存在的问题可能是永久性的,但是儿童在许多个月后仍会缓慢改善。老年人比年轻人恢复更差。伴发其他疾病(如痴呆症)的患者,恢复也是非常有限的。

如果出血性中风的出血量不大、颅内压不是很高,结局可能要好于出现相似症状的缺血性中风。血肿对脑组织的损害作用没有缺氧损害大(脑梗死)。

中风后通常会发生抑郁症,可能会妨碍康复。然而,抑郁症可以治疗。因此,如果中风患者感觉异常悲伤,或者对以前愉快的活动失去兴趣或乐趣,应告诉医生。医生也可能会询问家庭成员,他们是否注意到患者有任何抑郁迹象。然后医生可以确定抑郁症是否存在,如果存在,会予以治疗。

临终事宜

对于一些中风患者来说,尽管接受治疗,但预计正常功能仍然受限。这些患者的生活质量可能很差。他们的护理可能需要关注患者的疼痛控制、舒适度、提供液体和营养的支持。

中风患者应该尽快建立预先指示,因为中风的复发和发展不可预测。如果患者不能做出决定,生前预嘱能帮助医生决定患者需要哪种类型的医疗支持。

中风的预防

中风的预防胜于治疗。中风最重要的预防措施就是控制危险因素。如果患者患过中风,通常需要更多的预防措施。

控制危险因素

应该控制高血压糖尿病。也应该测量胆固醇水平,如果偏高,则使用可降低胆固醇水平的药物(降脂药)来降低动脉粥样硬化的风险。如果存在其他增加中风风险的疾病,包括心房颤动和颈动脉狭窄,应进行治疗。

应当戒烟和戒毒(比如安非他明和可卡因),饮酒最好每天不要超过 2 杯。应该定期锻炼身体,如果超重了,通过减肥有助于控制高血压、糖尿病和高脂血症。

定期检查使医生能够识别中风的危险因素,以便及时处理。

抗血小板药物

如果患者有缺血性中风,服用抗血小板的药物能降低缺血性中风复发的危险。抗血小板药物可减少血小板聚集,从而减少血栓形成,血栓是缺血性中风的一个常见原因。(血小板是血液中的微小细胞样颗粒,在血管损伤的情况下通常可帮助凝血。)

阿司匹林是最有效的抗血小板药物,也是临床最常使用的药物。每天服用一片成人剂量或儿童剂量的阿司匹林(儿童一片的剂量相当于成人剂量的 1/4)。两种剂量似乎都能很好地预防中风。如果患者有过 TIA 或轻微中风,短期(约 3 周)服用低剂量阿司匹林加氯吡格雷(抗血小板药物)比单独服用阿司匹林略有效。然而,这仅能降低中风后前 3 个月内的复发风险。之后,这种组合的效果不会好于单独服用阿司匹林。此外,服用氯吡格雷阿司匹林超过 3 个月会少量增加出血风险。

氯吡格雷可单独用于无法耐受阿司匹林的患者。

一些患者对抗血小板药物及其类似药物过敏,不能服用抗血小板药。消化道出血的患者也不能服用抗血小板药。

抗凝药

如果缺血性中风或短暂性脑缺血发作是由于心源性脑栓塞引起的,就需要服用抗凝血药物华法林(也称为香豆素),它也可以抑制血栓形成。因为华法林联合抗血小板药物可增加出血风险,所以只是偶尔这样联合用药来预防中风。

达比加群、阿哌沙班和利伐沙班是较新型抗凝血剂,有时可用于代替华法林

老年化专题:中风

卒中发生后,年龄较大的患者更倾向于发生并发症,如压疮、肺炎、造成活动障碍的肌肉挛缩和抑郁症。老年人也更容易存在影响中风治疗的情况,例如血压过高或消化道出血,导致无法服用抗凝药物来降低凝血风险。一些治疗方法,例如动脉内膜切除术(手术去除动脉中的脂肪沉积),更有可能导致老年人并发症。但是,治疗方案不应只根据患者的年龄,而应当根据患者的身体情况作出选择。

在老年人中常见的以下疾病可影响中风后的恢复:

  • 由于痴呆症而不能配合康复训练。

  • 患有心力衰竭或其他心脏病的患者可能会在康复训练中因劳累,而导致再次发生中风或心脏病发作。

当老年人出现以下情况时,更有可能获得良好的康复:

  • 家庭成员或照护者提供帮助

  • 有利于独立的居住环境(例如,一楼住宅和位于商店附近)

  • 拥有资金来源支付康复费用

由于中风后的康复训练依赖于许多医疗、社会、经济和生活方式因素,因此,老年人的康复训练和护理应由一组医疗保健专业人员(包括护士、心理学家和社会工作者、以及医生或治疗师)单独设计和管理。团队成员还可以提供有关资源和策略的信息,以帮助中风患者及其照护者的日常生活。

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